腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术65例

元海成，秦鸣放，李 宁，赵宏志

腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术65例

元海成，秦鸣放，李 宁，赵宏志

目的：探讨腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术的治疗经验。方法:回顾性分析65例腹腔镜全腹膜外修补术治疗腹股沟疝病例的临床资料，包括成功率、并发症和复发率，评价腹腔镜全腹膜外疝修补术治疗腹股沟疝的可行性。结果：65例中63例完成了腹腔镜下全腹膜外疝修补术，中转开腹疝修补术1例、中转经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术1例，术后2例出现血肿，2例阴囊气肿，1例术区疼痛；平均随访16（6～48）个月，未发现复发病例。结论：腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术是安全有效的。

腹腔镜；腹膜外修补术；腹股沟疝

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（total extraperitoneal patch plasty,TEP）、经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术（transabdominal preperitoneal patch plasty,TAPP）正逐渐取代传统疝修补术[1]，但手术培训及学习曲线会增加手术并发症的发生，2007年3月—2012年3月，我们共行TEP 65例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2007年3月—2012年3月，天津市南开医院微创外科中心行腹腔镜全腹膜外疝修补术病例共65例，男63例，女2例；平均年龄45（35～68）岁。单侧腹股沟斜疝56例，其中复发疝4例；单侧腹股沟直疝6例；双侧腹股沟斜疝2例；腹股沟右侧斜疝、左侧直疝1例。均行B超、CT检查，均为择期手术非嵌顿疝病例。

1.2 手术操作 仰卧位，静脉复合麻醉。脐下1 cm处打开腹直肌前鞘，经腹直肌后鞘入路，在腹膜外间隙内建立空间。以镜管分离至右腹股沟区域，于下腹部正中线上、脐与耻骨联合连线中及上1/3处各置入5 mm直径戳壳。分离扩大腹膜前间隙，分离出耻骨梳韧带、Cooper韧带、腹壁下血管、精索及疝囊，将疝囊还纳入腹腔。向下游离腹膜，将精索充分腹壁化。将补片（2007～2011年应用巴德公司的3DMAX补片，后应用美外TEP专用补片）经穿刺套管放入到腹膜前间隙内，以内环为中心，平铺于腹壁，覆盖整个疝内环口、直疝三角和股环。以螺旋钉固定补片于耻骨梳韧带及髂耻束韧带外三分之一处，位置满意。检查无活动性出血，分离前顶住补片的下端。关气腹，保证组织复位时补片平整位于腹膜外。结束手术，检查阴囊无异常，将0.5 kg盐袋外压下腹分离创面部位。

1.3 观察项目 手术成功率、手术并发症，术后的远期并发症及复发率。

2 结果

65例均行腹腔镜全腹膜外疝修补术，其中1例复发疝组织粘连重，层次不清，中转TAPP；1例膀胱损伤，中转开腹。平均出血量50（20～90）mL。2例术后出现血肿，自行消失。2例阴囊气肿，应用10 mL注射器穿刺治愈。1例术区疼痛不适，3 d后自行缓解。平均住院4（3～8）d，平均随访16（6～48）个月，获访率71%（46/65），未出现复发，4例感觉腹股沟区异物感。

3 讨论

腹股沟疝手术在过去20年里发生了2次改革，第一次1989年，Lichtenstein等采用网片开腹行无张力修补术，明显减少了术后复发率。第二次在上世纪90年代初，应用腹腔镜技术，减少手术的疼痛，恢复快，进一步减低了术后复发率。Ger等报道了第1例腹腔镜治疗腹股沟疝手术，Schultz等第1次报道在腹腔镜手术中应用假体材料。

腹腔镜技术治疗腹壁疝成为外科界热点并逐渐成熟，出现了不同入路，TEP及TAPP出现诸多研究给予比较。Schrenk等[2]做出一个前瞻对照研究，认为TAPP及TEP术后疼痛小，住院时间短，而对于两者的远期效果未予对比。2005年，一个大宗病例的回顾性研究结论是，没有充分的数据可以证实TAPP与TEP哪个更好[3]。本中心认为，TEP更符合微创的理念，不入腹腔，理论上远期效果为佳。我们也推崇腹股沟疝首选TEP，补片覆盖范围广泛，内环、直疝三角、股环等，双侧疝更是TEP绝对适应证。

目前没有研究对比患者体位及术者持镜者位置对手术效果的影响[4-5]。本中心患者取仰卧位，头低约15°，术者站患者疝发病侧的对侧，持镜者站术者对侧，更便于操作。建立操作空间过程中，本组7例穿破腹膜，术中缝合关闭腹膜，亦建立腹膜外间隙成功。我们认为，脐下切口，切口稍偏腹正中，打开腹直肌前鞘，将腹直肌拉向一侧，腹直肌后鞘入路，将戳壳斜面朝下，顺腹直肌后鞘插入，可避免穿破腹膜。先应用腹腔镜分离操作空间，为进5 mm戳壳做准备。此处不要着急，逐层分离空间建立是手术成功的关键。有研究表明，气囊分离也是一种建立腹膜外间隙的方法，特别适合正处于学习曲线初期的操作者[6-7]。本中心未用过气囊分离没有相关经验。我们将三个戳壳均正中位置，优点是开始时双手就可以同时操作，并减少了误伤腹壁下血管的几率。有人将2个5 mm戳壳与操作区形成等腰三角形，这样操作更为协调，更利于铺补片。在手术中，可以根据自己的喜好选择。建立空间成功后，利用腹腔镜分离脐下组织至耻骨结节，利于判断在分离的方向。进分离钳和无损伤钳向疝侧钝性分离，分离出耻骨梳韧带、腹壁下血管，是手术解剖的关键。再观察疝囊突出的部位，可清楚诊断出斜疝还是直疝。注意疝囊中有输精管及精索血管，在TEP中，两者逐渐分开，输精管靠耻骨联合侧，精索血管靠外侧，退回疝囊。充分显露死亡三角及疼痛三角，盆底空间要分离足够，否则补片会卷曲，手术失败。

因复发疝粘连或者患者腹膜极薄，术中容易分破腹膜，本研究中有8例分破腹膜。我们术中予以钛订夹闭，或者应用圈套器（即打好节的不可吸收线）将腹膜破损处提起圈套结扎。腹腔内进气较多时，可以应用10 mL注射器穿刺腹壁放出，减轻腹腔内压力造成的操作空间减小。有研究指出[8]，腹膜破损是TEP术中常见现象，如果不闭合，术后因腹内气体进入腹膜外间隙导致补片移位，远期可能小肠与补片粘连导致肠梗阻、肠瘘或内疝。

直疝疝囊大多能完整分离出退回腹腔。而对于巨大的斜疝疝囊，前部与精索粘连严重，无法完整退回腹腔，强行分离则易出现血肿及损伤睾丸血运。本中心经验应用缝合线行疝囊高位结扎，先行腹侧疝囊结扎、线上切断，疝囊远侧无需处理。TEP术中分离创面较大，脂肪组织易脆易渗血，较开腹手术更易出血，形成血清肿。本中心经验术后应用盐袋外压术区，可预防血清肿的发生。血清肿大多在6～8周自行吸收。有研究建议，在出血量多时可放置腹引管。本组病例均未放置腹引管，并且我们不建议放置腹引管。本组1例出现膀胱损伤，中转开腹行膀胱修补及疝修补术。有研究[9]指出，膀胱损伤是TEP术常见并发症，发生率约0.06%～0.3%，术中当避免损伤，发现当及时修补，大部分可以在腹腔镜下完成[9-10]。补片的成功放置是TEP成功的关键。要点在于分离盆底空间足够；将疝囊尽量退回腹侧，补片放置的底边保证在腹膜外；术中应用螺旋钉固定补片防止移位；关气腹时用分离钳顶住补片底边，监视下防止组织复位时补片卷曲。我们应用的均为成型补片，美外补片更轻质柔软，术后异物感较巴德补片轻。也有术者自己剪裁补片，并不固定，更能节约手术费用。

随着对TEP操作经验的掌握，操作时间逐渐缩短，并发症减少。TEP更安全有效，可以作为腹股沟疝的首选治疗方式。

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（收稿：2014-02-20 修回：2014-12-12）

（责任编辑 瞿 全 屈振亮）

R616.2：R656.2+1

A

1007-6948(2015)02-0177-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.024

天津市南开医院微创外科（天津 300100）