中西医综合疗法治疗下肢慢性静脉性溃疡64例临床观察

矫浩然，李云平，王 刚，张光磊，王 军，武海阔

中西医综合疗法治疗下肢慢性静脉性溃疡64例临床观察

矫浩然，李云平，王 刚，张光磊，王 军，武海阔

目的：探讨中西医结合的综合疗法治疗下肢慢性静脉性溃疡的疗效。方法：64例下肢慢性静脉性溃疡患者，采取综合全身性治疗和局部处理相结合的中西医结合疗法，对照治疗前后创面面积、愈合率、愈合时间、愈合速度。结果：治疗8周后，64例中痊愈41例，显效8例，有效9例，无效6例；愈合率64.1%，显效率76.6%，总有效率90.6%。结论：综合疗法治疗下肢慢性静脉性溃疡具有良好的疗效。

中西医结合疗法；下肢慢性静脉性溃疡；疗效分析

下肢慢性静脉性溃疡属中医“臁疮”范畴，为下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)最严重和最难治的并发症，总发病率约0.4%～1.3%，几乎都发生在足靴区。根据张庚扬教授的中西医结合诊疗方案，2011年5月—2012年10月，我们临床治疗64例，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 观察病例是下肢慢性静脉性溃疡的门诊及住院患者，收集天津中医药大学第一附属医院外科门诊与病房收治的下肢慢性静脉性溃疡（臁疮）的病人共64例。64例中，男性35例，女性29例；平均年龄72岁。平均病程20个月。发病于踝部中央42例，单侧12例，内外双侧9例。创面面积（6.6～14.6）cm2。

1.2 治疗方法

1.2.1 中医辨证内治法 下肢慢性静脉性溃疡（臁疮），表现为瘀、湿、虚夹杂，根据瘀-湿-虚的不同阶段，采用化瘀、利湿、益气的内治法。

1.2.1.1 血瘀证 证候：小腿肿胀、沉重感，朝轻暮重，逐年加重，局部青筋怒张，皮肤粗糙、变硬，色素沉着或瘙痒，甚至苔藓样变，舌红有瘀斑，苔薄，脉涩。用以活血通脉、化瘀通络，方药选用活血通脉汤加减。组成如下：当归、白芍、川芎、红花、丹参、牛膝、乌梢蛇、白花蛇舌草、桂枝、栀子、鸡血藤、桃仁、忍冬藤。

1.2.1.2 湿热证 证候：初起局部发痒，焮热漫肿，继而溃破，脓水淋漓，形成溃疡；或创面迅速扩大，创面腐烂，脓水淋漓。周围皮肤红赤、灼热；伴口渴，便秘，小便黄赤；舌红苔黄腻，脉滑数。用以清热利湿、化瘀解毒，方药选用萆薢渗湿汤加减。组成如下：萆薢、薏米、黄柏、丹皮、茯苓皮、当归、牛膝、赤芍、银花、车前子、生甘草。若红肿疼痛，热重者加地丁、白花蛇舌草；肢体肿胀，湿重者加二妙丸、防己、泽泻。

1.2.1.3 气虚证 证候：溃疡日久不愈，疮口下陷，边缘似缸口，疮面肉色秽暗，脓水淋漓；疮口周围皮肤紫暗或灰黑，僵硬不和，多伴有青筋暴露。伴面色无华，神疲体倦，肢体沉重；舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。用以益气活血、祛瘀生新。方药选用补阳还五汤加减。组方如下：黄芪、人参、熟地、白术、茯苓、当归、牛膝、川芎、赤芍、白芍、地龙、丹参、桃仁、红花、甘草。局部红肿者加银花、黄柏；疮周皮肤发凉者加桂枝、制附子；疮周皮肤作痒加苍术、苦参、白鲜皮；肝肾不足者加枸杞子、山药、山茱萸；皮肤硬结者加三棱、莪术、白芥子。

1.2.2 抗感染治疗 多数下肢慢性静脉性溃疡患者均有不同程度的感染，依据药敏结果选用敏感的抗菌药物。

1.2.3 创面局部处理 依据创面具体情况分别选用祛腐清创术、蚕食清创术、缠缚法（严重感染及踝肱指数（ABI）＜0.7为禁忌证[1]）、中药祛腐生肌疗法、溃疡周围经皮间断缝扎术、溻渍疗法、点状植皮术。

1.2.4 治疗时间 为8周。

1.3 观测指标及疗效判定

1.3.1 疗效观测指标 （1）创面愈合率：创面愈合率＝（原始创面面积－未愈合创面面积）/原始创面面积×100%。试验开始、结束，各测1次。（2）创面愈合时间：从创面用药起到创面完全上皮化所需时间。试验开始、结束，各测1次。（3）创面愈合速度：计算公式如下：创面愈合速度（单位：cm2/d）=(前1次创面面积-本次创面面积)/第1次至最后1次观测间隔时间。试验开始、结束，各测1次。注：溃疡面积cm2（面积计算方法：Image ProPlus电脑图文报告分析系统）。

1.3.2 疗效判定标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》制定。临床痊愈：创面完全愈合。显效：创面愈合率≥70%。有效：创面愈合率＜70%或≥30%。无效：创面愈合率＜30%，甚至扩大。

2 结果

2.2 观测指标 创面面积：治疗前64例患者创面总面积596.53 cm2，治疗后64例患者创面总面积96.36 cm2。创面愈合时间：8周内愈合41例，最快愈合时间10 d，最慢愈合时间54 d，平均愈合时间33.3 d。创面愈合速度：最快创面愈合速度0.96 cm2/d，最慢创面愈合速度0.06 cm2/d，平均创面愈合速度0.35 cm2/d。

2.3 综合疗效 临床痊愈41例，显效8例，有效9例，无效6例；愈合率64.1%，显效率76.6%，总有效率90.6%

3 讨论

臁疮，又称为“老烂腿”、“裙边风”，相当于西医的下肢慢性静脉性溃疡，为下肢慢性静脉功能不全最严重和最难治的并发症。

对于臁疮的诊治，西医多采用外科清创术、植皮术、局部皮瓣肌皮瓣转移术、封闭负压吸引、内镜筋膜下交通支静脉离断术、外用生长因子及敷料等治疗措施[2-4]，有一定疗效，但是存在耐药菌感染等诸多问题，而且治疗费用偏高。当今中医外治疗法主要以膏剂、散剂、中药熏洗、针灸疗法等为主，辅以中药内服及其他疗法[5-7]，但各家对下肢慢性溃疡的治疗缺乏统一治疗方案。

《华佗神医秘传》云：“臁疮内外有别，因脏腑中有湿毒，乃外发为疮，亦有因打扑抓磕，或遇毒虫恶犬咬破伤，因而成疮者”，《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血虚无力，必停留而瘀”，《医学衷中参西录》“因气血虚者，其经络多瘀滞”。张庚扬[8-9]在总结古医籍基础上，认为臁疮的病因病机在于各种原因引起小腿筋脉横解，青筋暴露，血行不畅，留于脉络，发为瘀血；血脉不通，气血津液运行不畅，淤滞于下，溢出脉络，聚于肌肉、腠理，发为湿邪；血脉、经络运行不畅，局部肌肤失于气血津液之荣养，致肌肤腠理紫黑、痒痛不适、渍水淋漓。瘀、湿、虚夹杂，气血虚为本，瘀湿互结为标。且随着疾病的发生发展，虚、瘀、湿此长彼消，共同存在。提出了“湿、瘀、虚”辨证三步曲。从虚论治，《外科启玄》云：“凡疮疡，皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生焉。”故有“有诸内必形诸外”、“有诸外必本诸内”之说。因此，外科疾病的发生与脏腑功能失调有关。张庚扬教授认为凡臁疮者，多病程日久，病久必伤气耗血，气血虚弱，不足以御邪以外，致外邪客于肌肤腠理局部而发病。故此，张庚扬教授提出“攘外先安内”的理论。即正气不能存内，何以御邪于外。故张教授严禁过用、早用寒凉伐戈之品，当注重补益气血，而脾脏为后天之本，气血生化之源，故多选用生黄芪、党参、生白术、茯苓、当归等补益之品以安内。在补益气血基础上加用利湿消肿、活血通络之品，共奏安内攘外之功。从瘀论治，瘀既是致病因素，又是病理产物，《普济方·诸血门》中云“人之一身，不离乎气血，凡病经多日，疗治不痊，须当为之调血……用药川芎、桃仁、灵脂为要……以此先利其宿瘀”，强调久治不愈的慢性病人需对瘀证加以重视。而唐容川更是提出“凡血证，总以祛瘀为要”。张庚扬教授在总结先辈经验的基础上更是提出，臁疮者，筋脉横解，青筋暴露，血行不畅，留于脉络发为瘀血，此为实瘀；病久耗伤气血，气为血之帅，气虚则血行无力，发为虚瘀。故在活血化瘀的大法之外，更要辨别其虚实，在桃仁、红花、丹参、川芎、地龙、三棱、莪术等活血化瘀甚至破血逐瘀的同时，加以补气、清热、利湿之品。从湿论治，清·高锦庭《疡科心得集》指出：“疡科之症，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，湿性下趋故也；在中部者，多属气郁、火郁，以气火俱发于中也。”张庚扬教授提出，臁疮病发于下部，属湿邪下聚，携火夹热，故在疾病发展阶段需要加用燥湿、利湿之品，多用黄柏、苍术、萹蓄、萆薢、薏苡仁、猪苓、茯苓、泽泻、厚朴等清利下焦之湿热。针对瘀-湿-虚的不同阶段，在应用过程中，将化瘀、利湿、益气有机结合，灵活应用相应方药，以达到辨证施治的目的。

《医学源流论》云：“外科之法，最重外治。”《疡科纲要》指出：“疮疡为病，发见于外，外治药尤为重要。凡轻浅之证，专恃外治，固可收全功；而危险大疡，尤必赖外治得宜，交互为用，此疡医之学。”张庚扬教授强调外治法是臁疮治疗的重要手段。其外治方法的选择既要针对其主要的病理机制，更要结合患者辨证的不同阶段而遣方用药。采用中医祛腐清创、蚕食清创、溻渍疗法等为主的中医综合外治法[10-11]；更结合点状植皮术与缠缚疗法/加压疗法综合治疗，可有效促进慢性溃疡的愈合。张庚扬教授在总结既往中医外科口口相传、手手相授的基础上，精炼了各外治方法不同的适应证。祛腐清创术适用于创面大而深，坏死筋膜、肌腱裸露，死骨及腐肉组织难以脱落者，或有潜在脓腔引流不畅者。清创顺序：远端的先除、近端的后除，疏松的先除、牢固的后除。蚕食清创术适用于创面大，腐肉组织软化但难以脱落者，在坏死组织与好组织分界较清楚，分批逐步清除腐肉，以不出血或略出血、无明显疼痛为度，并尽量保护筋膜及肌腱组织。缠缚法适用于非植皮创面，以弹力绷带适当压力包扎患肢，自患肢半足开始向上包扎至正常皮肤处。中药祛腐生肌疗法适用于创面大，腐肉组织软化但难以脱落，坏死组织与好组织分界不清楚者，以生肌象皮膏涂抹在腐肉组织，药剂厚度约2 mm，外盖与伤口等大纱条。溃疡周围经皮间断缝扎术适用于非炎症期慢性溃疡创面，炎症期溃疡创面待炎症减轻后可以施行本手术方式，行硬膜外麻醉，溃疡处经彻底消毒清洗后，祛除坏死组织后，再次消毒，在溃疡周围距离疮面边缘0.5 cm距离瘢痕、色素沉着区采用大三角针及7号线经皮广泛间断缝扎术，一般缝扎一至二圈，溃疡面积较大，也可缝扎三圈，每圈缝扎之间应有间隔。目的是使溃疡周围淤血的曲张静脉栓塞，促使溃疡愈合。溻渍疗法是通过湿敷、淋洗、浸泡对患处的物理作用，以及不同药物对患部的药效作用而达到治疗目的的一种方法。依据臁疮病机三步曲，不同阶段选用不同的药物：血脉瘀滞阶段，选用当归、丹参、桃仁、红花、川牛膝、赤芍、川芎等煎煮取液，采取冷溻法；湿热下注阶段，选用马齿苋、黄柏、大青叶等煎煮取液，采取冷溻法；气虚阶段，选用当归、白芷、血竭等煎煮取液，采取热溻法。

臁疮病因病机复杂，病情迁延日久，难以愈合，单纯中药内治恐难奏其功，因此对于臁疮的治疗，更应当内外兼治，综合治疗，不能偏于一隅而盲求一方一法而罔顾实际，只有综合的治疗、全面的兼顾，方能为病人提供最有效、最恰当的治疗方案。张庚扬教授总结的综合疗法取得了良好的临床疗效。

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（收稿：2014-09-20 修回：2015-02-26）

（责任编辑 李兰青）

Clinical Observasion of 64 Cases with Lower Limbs Venous Ulcer Treated with Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine

JIAO Hao-ran,LI Yun-ping,WANG Gang,et al.
First Affliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin(300193）,China

ObjectiveTo investigate the comprehensive therapy of integrated Chinese and western medi⁃cine for chronic venous ulcer of lower extremities(ecthyma)and clinical curative effect. Methods Sixty-four patients had combined systemic therapy and local treatment of integrated traditional Chinese and western medi⁃cine.The wound area in patients before and after treatment,the wound healing rate,wound healing time,and oth⁃er indicators were studied and compared.ResultsAfter treatment of 8 weeks,there were clinical cure in 41 cases,markedly effective in 8,effective in 9,and invalid in 6 cases;the healing rate was 64.1%,markedly effec⁃tive rate was 76.6%,with the total efficiency of 90.6%.ConclusionCombined therapy in the treatmentof chronic venous ulcer of lower extremities has good curative effect.

Integrated therapy;chronic venous ulcer;curative effect analysis

R654.4

A

1007-6948(2015)02-0118-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.004

国家中医药管理局张庚扬全国名老中医药专家传承工作室

天津中医药大学第一附属医院外科（天津 300193）

王军，E-mail：jiaohaoran_tj@sina.com