创伤性骨折围手术期肺动脉血栓栓塞12例

方智敏，王李华，程华煜，俞大刚

创伤性骨折围手术期肺动脉血栓栓塞12例

方智敏1，王李华2，程华煜1，俞大刚1

目的：分析创伤性骨折围手术期并发肺动脉血栓栓塞的临床特点，探讨早期诊断、治疗和预防的方法。方法：回顾性分析12例创伤性骨折围手术期并发肺动脉血栓栓塞的临床资料,观察其临床表现，分析其动脉血气分析、血浆D-二聚体及心电图的临床特点，并观察溶栓或抗凝治疗的临床疗效。结果：肺栓塞发生时间为创伤性骨折后4～22 d。胸闷、呼吸困难为临床主要症状。12例中2例猝死。血气分析显示12例均为低氧血症，动脉血氧分压40～60 mmHg；3例血浆D-二聚体浓度为0.5～1.0 mg/L，9例＞1.0 mg/L；心电图显示异常。6例行CT肺动脉造影，阳性率为100%。12例中6例行溶栓治疗痊愈，4例行低分子肝素及华法林抗凝症状缓解，2例因大面积肺栓塞死亡。结论:肺栓塞是创伤性骨折围手术期严重的并发症，早期诊断困难，动脉血气分析、血浆D-二聚体及心电图检查有鉴别意义，及时溶栓或低分子肝素及华法林抗凝是有效的治疗方法。

创伤性骨折；肺栓塞；溶栓

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12例，男5例，女7例；年龄35～84岁，平均65.5岁。合并疾病:糖尿病3例，慢性支气管炎3例，高血压病5例。骨折类型：股骨干骨折2例，骨盆、髋臼骨折3例，股骨粗隆间骨折5例，肱骨干骨折1例，胫腓骨骨折1例。术后并发下肢深静脉栓塞7例。PE于术中发病1例，术后24～72 h 5例，1周内3例，超过1周2例，超过3周1例。均有不同程度的胸闷，7例表现为呼吸困难，5例表现为心悸、胸痛，其中2例有少量咯血。6例听诊有肺部湿罗音。血气分析12例均为低氧血症，动脉血氧分压40～60 mm Hg。血浆D-二聚体浓度3例0.5～1.0 mg/ L，9例＞1.0 mg/L。5例心电图显示SⅠQⅢTⅢ，3例V1～V3导联T倒置，4例不全性或完全性右束支传导阻滞。6例CT肺动脉造影均阳性。

1.2 临床表现特点 本组12例患者均有不同程度的胸闷，其中7例表现为呼吸困难，5例表现为心悸、胸痛，其中2例有少量咯血。6例听诊有肺部湿罗音。

1.3 早期诊断要点 （1）重视胸闷、心悸、呼吸困难等呼吸系统的临床表现；（2）血气分析显示：均为低氧血症，动脉血氧分压40～60 mmHg；（3）血浆D-二聚体诊断肺栓塞敏感性92%～100%，特异性40%～43%，血浆D-二聚体＜0.5 mg/L即可基本排除肺栓塞诊断；（4）心电图显示右心室负荷增加的特征；（5）肺动脉造影是金标准，CTPA是目前诊断肺栓塞无创性影像学检查的有效手段。本组6例CT肺动脉造影阳性率100%。

1.4 治疗方法 本组12例确诊后立即行心电监护，氧疗。2例呼吸、心跳骤停，立即行心肺复苏术。6例行溶栓治疗，尿激酶2万U/kg，2 h静脉滴注。4例由于相对禁忌症，行低分子肝素及华法林抗凝治疗，皮下注射低分子肝素4100 U/12 h 1次，5～7 d后改为口服3 mg华法林，1次/d。密切检测凝血酶原时间，国际正常化比值2.0～3.0，可长期应用3～6月。

1.5 预防措施 创伤性骨折围手术期预防肺栓塞包括基本预防措施和物理预防措施[2]，药物预防选用Xa因子抑制剂、低分子肝素、维生素K拮抗剂中的一种。应用抗凝药物后，应严密观察药物不良反应，不推荐联合用药。有高出血风险患者应慎用药物预防。有以下情况可以考虑置入下腔静脉滤器[3]：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。

2 结果

肺栓塞发生时间为创伤性骨折后4～22 d。胸闷、呼吸困难为临床主要症状。共12例，其中2例猝死。血气分析显示：12例均为低氧血症，动脉血氧分压40～60 mmHg；血浆D-二聚体浓度：3例0.5～1.0 mg/L，9例＞1.0 mg/L；心电图显示：5例SⅠQⅢTⅢ，3例V1～V3导联T倒置，4例不全性或完全性右束支传导阻滞；6例CT肺动脉造影阳性率100%。12例中6例行溶栓治疗痊愈，4例行低分子肝素及华法林抗凝症状缓解，2例因大面积肺栓塞死亡。出院后随访6～25个月，无复发及严重并发症。

3 讨论

肺动脉血栓栓塞是指由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，可发生肺出血或肺坏死。其发病率仅次于冠心病及高血压，死亡率仅次于肿瘤及心肌梗死。据报导骨折围手术期栓塞的发生率高达10%，致死性肺栓塞发生率0.1%～5.0%[4]，肺栓塞发生后如不及时救治，死亡率较高，是骨折患者术后死亡的重要原因之一[5]。肺栓塞的主要原因是由于下肢或盆腔的深静脉血栓的形成、脱落所致。1856年Virchow指出造成DVT的三大因素：即血流缓慢，静脉壁损伤，和高凝状态。创伤性骨折可造成下肢血管壁广泛损伤，血管内皮损伤后激活内源性凝血机制，使血小板凝聚性增强，凝血因子增加，纤维蛋白溶解酶活性下降，同时直接激活外源性凝血机制，促进静脉血栓形成[6]。骨折术后卧床或患侧肢体制动，继发静脉血流减缓、一过性高凝状态，均是导致肺栓塞高发的原因。此外，一些高危因素的存在，亦会增加骨科围手术期静脉血栓栓塞症的发生风险，如年龄、性别、种族、肥胖、高血糖、血栓栓塞史、长期制动、脑卒中、肿瘤、心力衰竭、雌激素治疗以及基因缺陷等[7]。PE临床表现多不典型，缺乏特异性，容易漏诊、误诊。胸痛、咯血、呼吸困难是典型“三联征”。本组12例均有不同程度的胸闷，其中7例表现为呼吸困难，5例表现为心悸、胸痛，其中2例有少量咯血，同时具备典型肺栓塞“三联征”仅有2例。据报道具备典型肺栓塞“三联征”即胸痛、咯血、呼吸困难的患者＜30%[8]，故典型“三联征”作为诊断肺栓塞的标准并不适宜，但对出现胸闷、心悸、呼吸困难的患者应引起高度重视。血气分析12例均为低氧血症，动脉血氧分压40～60 mmHg。血浆D-二聚体诊断肺栓塞敏感性92%～100%，特异性40%～43%，血浆D-二聚体＜0.5 mg/L即可基本排除肺栓塞诊断。本组研究显示，3例0.5～1.0 mg/L,9例＞1.0 mg/L。心电图显示右心室负荷增加的特征。本组心电图显示5例SⅠQⅢTⅢ，3例V1～V3导联T倒置，4例不全性或完全性右束支传导阻滞。Punukollu等[9]认为V1-V3导联T倒置是判断急性肺栓塞患者右心室功能障碍的最敏感指标。SⅠQⅢTⅢ、胸前导联T波的变化、V1、 AVR等导联R波振幅的变化以及特定情况下的右束支传导阻滞等均应在PE评分系统中受到足够的重视[10]。从以上临床表现分析，动脉血气分析、血浆D-二聚体及心电图检查可作为诊断PE的重要参考指标，肺动脉造影是金标准。CT肺动脉造影是目前诊断肺栓塞无创性影像学检查的有效手段。本组6例CT肺动脉造影，均阳性。本组确诊后立即行心电监护，氧疗，2例呼吸、心跳骤停立即行心肺复苏术，因大面积肺栓塞抢救无效死亡。6例行溶栓治疗，尿激酶2万U/kg，2 h静脉滴注。4例由于相对禁忌症，行低分子肝素及华法林抗凝治疗，皮下注射低分子肝素4100 U/12 h 1次，5～7 d后改为口服3 mg华法林1次/d。密切检测凝血酶原时间，国际正常化比值2.0～3.0，可长期应用3～6个月。因此，PE的治疗目标是迅速解除或减轻肺动脉的机械阻塞程度，逆转PE的病理生理改变，以改善患者的预后，溶栓与抗凝是治疗PE的基本措施且安全有效。

创伤性骨折围手术期肺动脉血栓栓塞临床发病急、症状重、临床特点缺乏特异性，误诊率和死亡率均较高，当发现下肢肿胀以及出现肺栓塞的常见临床特点时，要引起足够重视。出现下肢深静脉血栓时，要想到发生肺栓塞的可能。本组有7例下肢深静脉血栓发生，最好的治疗还是积极预防深静脉血栓的形成。因此，术后对创伤性骨折患者及时采取预防性抗凝治疗，对预防血栓的形成和改善其预后有重要的临床意义。置入下腔静脉滤器能有效防止骨创伤合并下肢深静脉血栓形成患者围手术期并发致命性肺栓塞，为骨创伤手术提供安全的手术条件[11]。

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（收稿：2014-09-16 修回：2015-02-26）

（责任编辑 侯玉芬）

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1007-6948(2015)02-0171-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.021肺动脉血栓栓塞（肺栓塞PE）是指由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉，引起循环障碍的临床和病理综合征，是骨折围手术期严重的并发症和主要致死原因之一[1]。随着下肢深静脉血栓形成的高发病率，肺栓塞的发病率也逐渐上升。骨折围手术期发生下肢深静脉血栓形成肺栓塞的几率也很高，因此应重视骨折围手术期肺栓塞的发生。本文回顾性分析2006年1月—2013年8月我院创伤性骨折围手术期并发肺动脉血栓栓塞（肺栓塞）12例患者的临床资料，探讨早期诊断、治疗和预防的方法。

浙江省衢州市人民医院1.骨科;2.血管外科（衢州 324000）