姜之炎教授运脾法治疗小儿肠胀气经验

林燕， 姜之炎

临证心得

姜之炎教授运脾法治疗小儿肠胀气经验

林燕， 姜之炎

小儿肠胀气属于中医“痞证”的范畴。其主要病机为脾胃气虚，气机升降失常。姜之炎教授治疗脾胃疾病，强调首先需认识到运脾的重要性，肠胀气乃升降失调、气机痞塞疾病，治疗当升降并举、补中寓消、消中有补，泻其有余、补其不足，恢复相对平衡。结合运脾、和胃、理气、畅中、抑木等法治疗小儿肠胀气，临床上得到了满意的疗效。

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肠胀气是儿科各疾病中常见的症状，如慢性腹泻或各种感染等均可出现肠胀气，多发生于婴幼儿。目前，临床上治疗功能性的小儿肠胀气，常用促进胃肠动力药、复方消化酶制剂和改善肠道菌群的微生态制剂等，但大多数患儿未能得到很好的疗效。

1 姜之炎教授运脾法治疗小儿肠胀气的学术思想

本病属于中医学“月真胀”“痞证”等范畴[1]。痞证的基本病机为中焦脾胃运化失司，气机壅塞不通。脾胃是人体气机升降枢纽。脾胃运化失健，升降失常，则诸证丛生，正如元代李东垣所说：“内伤脾胃，百病由生。”[2]中医认为脾为脏、属阴，主运化，喜燥而怕湿；而胃为腑、属阳，主受纳，喜润而怕燥。脾与胃不但在经络上相互沟通，它们的功能属性相反相成，彼此是相互依赖、相互制约，共同完成饮食的消化吸收。姜教授认为小儿“脾常不足”，脾失运化，胃失和降，则气机升降失调，完谷不化，滞于中焦，致痞满。临诊治疗肠胀气时应用运脾、和胃、理气、畅中、抑木等法，疗效显现，心得分享。

1.1 健脾补脾，贵在运脾 “运脾”一词首见于张隐庵《本草逢源》：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术。”“运脾”法则首先由江育仁教授提出：“欲健脾者，皆在运脾，欲使脾健，则不在补而贵在运。”[3]姜教授认为小儿脾常虚，本应“虚者补之”，当以补脾为法，但临床中小儿脾胃病常常表现为本虚标实，如泄泻伴有腹胀腹痛等；实证根据“泻其有余”之论，当以去实，但脾脏本虚，又恐伤及脾气。如妄补益，脾恶湿喜燥，多投补益滋腻之品，反使脾之运化不健；如妄投下，会克伐脾胃，损伤脾阳。因此姜教授治疗脾胃疾病，强调首先需认识到运脾的重要性，肠胀气乃升降失调、气机痞塞疾病，治疗当升降并举、补中寓消、消中有补，泻其有余、补其不足，恢复相对平衡。临诊常用苍术、茯苓、白术、山楂、神曲等药。

1.2 运脾和胃，理气畅中 脾胃同属于中焦，互为表里，为“仓禀之官”。脾为五脏六腑运化水谷精微，然而胃之主要生理功能为收纳腐蚀水谷。脾之运化功能正常，胃方可纳食；反之胃失和降，纳食受阻，脾则无化生水谷之源。脾与胃运纳互助，完成输送所需营养至全身各脏腑。脾气以升为健，胃气以降为和，脾升胃降，互相协调，维持机体正常消化功能。若升降失调，则清气不升，浊气不降，互为因果，机体出现纳少、恶心、呕吐或泄泻、腹胀等。姜教授认为治疗肠胀气运脾和胃、理气畅中尤为重要，并提出理气药在运脾中的重要性，喜用厚朴、枳实或枳壳、陈皮理气破气畅中。夏令之时，暑湿易困脾胃，可加用藿香、佩兰芳香化湿，调畅中焦之气。

1.3 调畅气机，肝脾同治 肝脾同位于膈下，肝属木，脾属土，两者关系密切。“肝常有余”是小儿的生理表现，是相对于小儿“脾常不足”的特点而言，万氏在《育婴家秘·五脏证治总论篇》中就曾明确地指出:“肝属木，旺于春，春得少阳之气，万物之所以发生者也，儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长而未已，故曰肝有余，有余者，乃阳自然有余也。”其以草木初萌于春的形象比喻，阐述了肝在小儿生长发育中的主导作用，而水谷的摄取、腐熟、运化功能虽在于脾胃，但离不开肝的疏泄作用;肝肾相互依存，古人称之为“乙癸同源”[4]。脾胃的气机升降，赖于肝气之疏泄功能，《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝气调达，疏泄正常，脾胃升降才得以适度，运化纳气得以健旺。若脾失健运，生湿蕴热，熏蒸肝胆，也会影响肝的疏泄功能，亦称“土壅木郁”；小儿脾常虚、肝常有余，脾土虚肝木乘、肝木旺乘脾土。因此，姜教授在治疗肠胀气时在运脾和胃、理气畅中的同时，根据小儿生理病理特点，结合肝脾同治，抑木扶土，使之运脾和胃的同时、理气疏肝、调畅气机，常常加用柴胡、郁金、白芍等药。

2 典型病例

患儿男，5岁。2013-11-16初诊。主诉：腹胀满疼痛三月余。患儿三月余前因受寒加之饮食不节腹泻后出现腹部胀满疼痛，晨起腹胀尚可，午间起甚，至晚间腹部膨隆，状如蛙腹，行走不便，胀痛难忍，近3个月体质量逐渐减轻5 kg，胃纳差，大便偏干，两三日一行，矢气少，夜寐可。查神清，精神萎软，心肺正常，腹胀，腹膨大，肠鸣音减少，叩诊呈鼓音，压痛不明显，舌红苔薄腻，脉弦滑。外院胃肠镜示无器质性改变；B超示肠系膜淋巴结肿大，肠胀气。外院曾服用米雅、乳酶生等微生态制剂3个月，症情未见好转，来本院求治于中医中药。刻下：腹胀满疼痛难忍，嗳气纳呆，气短，大便偏干，两三日一行，小便可，夜寐差。本病西医诊断为肠胀气，中医诊断为痞证，辨证为脾失健运，气滞不通。治以运脾和胃、理气畅中，佐以疏肝调气。方用不换金正气散加减，苍术、藿香、米仁、大腹皮、厚朴、山楂、柴胡、郁金、白芍、夏枯草、丝瓜络各5 g，青皮、陈皮各2 g，生牡蛎9 g，甘草3 g。7剂，开水冲泡50 mL，早晚各1次，餐后温服。

2013-11-23二诊。患儿腹部胀痛较前缓解，患儿矢气频频，大便两日一行，质中软，胃纳增多，夜寐可。查体：神清，精神较佳，腹已软，肠鸣音减少，叩诊呈清鼓音，舌淡红苔薄腻，脉弦滑。治疗以运脾和胃、理气畅中，佐以疏肝调气，消胀通便。服药1周后，患儿腹部胀痛较前缓解，患儿矢气较多，大便两日一行，质中软，故加用枳实、神曲破气理气，消食健脾。

2013-12-07三诊。患儿腹部胀痛明显缓解，矢气多，大便通畅，日一行，质中软，胃纳可，夜寐安，行走轻松。查体：神清，精神可，心肺正常，腹平软，无压痛，舌淡红苔薄腻，脉弦滑。治疗再以运脾和胃、理气畅中，佐以疏肝调气，消胀通便。加用川芎、延胡索理气活血，消除胀满。遵循上方之法，续服3个月，患儿腹胀腹痛症状均已明显好转，精神佳，体质量增加。

3 讨论

《素问·阴阳应象大论篇》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀，此阴阳反作，病之逆从也。”是指脾胃升降失常后人体出现的病理反应。其所谓“清气在下，则生飧泄”，是指各种病因后使脾气不能升清，清阳不升，则水谷精微失于运化，不升必降，从下而出，故见泄泻；所谓“浊气在上，则生月真胀”，是指胃气亏虚，失于降浊，浊阴不降，必然阻滞中焦，则中焦气机壅滞而不畅，故可见腹部胀满[5]。张仲景在内经基础上发展了关于痞的认识，《伤寒论》谓：“病发于阴，而反下之，因作痞也”；“脉浮而紧，而复下之，紧反人里，则作痞”；“此非结热，但以胃中虚，客邪上逆，故使硬也”。此案患儿年幼素体脾胃虚弱，且外邪食滞内陷，以致客邪逆于心下，痞塞于中，阻滞气机，导致升降失常，形成本虚标实之痞证。方中苍术、藿香、米仁运脾调中，共为君药；厚朴、大腹皮、陈皮、青皮、山楂行气导滞、理气畅中，共为臣药；柴胡、郁金、白芍疏肝理气、调畅气机，夏枯草、丝瓜络、生牡蛎理气散结，疏通气机，共为佐药；甘草调和诸药为使，全方共奏运脾和胃、理气畅中、疏肝调气，从而使气机升降协调，腹胀消失。

运用运脾、和胃、理气、畅中、抑木法治疗小儿肠胀气——“痞证”，临床有效，以飨通道。

[1] 张佩江.柴胡桂枝汤加味治疗肠胀气36例临床报道[J].中国中医药现代远程教育，2009，7(8):108.

[2] 王煜.王自立主任医师学术思想撷萃[J].西部中医药,2014,27(2):47-50.

[3] 唐君.徐荣谦教授小儿脾胃病治法及方药规律初探[J].中医儿科杂志,2013,9(2):3-5.

[4] 倪晓红.“肝常有余”论在儿科临床的应用[J].浙江中医杂志,2011,46(2):135-136.

[5] 邓宏，吴万垠，薛晓光，等.“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生(月真)胀”刍议[J].辽宁中医杂志，2007，34(11):1537.

(本文编辑：刘颖)

上海市中医药事业发展3年行动计划项目(ZYSNXD-CC-HPGC-JD-005)

200032 上海，上海中医药大学研究生院(林燕)；上海中医药大学附属龙华医院儿科(姜之炎)

林燕(1987-)，女，上海中医药大学2012级硕士研究生在读。研究方向：小儿呼吸系统疾病及小儿杂病的诊治。

姜之炎，200032 上海，上海中医药大学附属龙华医院儿科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.03.034

R256.42

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1674-3865(2015)03-0279-02

2015-04-10)