矮小症的中医临床研究与展望

俞建， 时毓民

矮小症专栏

矮小症的中医临床研究与展望

俞建， 时毓民

身材高矮是由有诸多先天和后天因素决定的。对于身材矮小患儿，中医药干预需要辨病结合辨证，结合遗传、营养、锻炼等诸多因素综合干预，根据中医辨证调整脾肾心肝之不足或偏胜，是取得疗效的关键。尽量采用循证医学方法，是总结可靠经验、有效指导临床的重要手段。

矮小症/诊断； 中医临床研究； 儿童

随着国家的发展、社会的进步，越来越多的家长和青少年对生活质量及工作前途等要求也不断提高，因身高原因而就诊于儿科。由于身材矮小儿童与青少年在心理健康、学习及今后的工作就业诸方面存在一定的问题，已经成为社会、医学界的关注焦点之一，家长及少年儿童自身对于生长发育的关注也不断提高。中医药学没有明确的有关矮小病名、专论及相关治疗，近年来也有少数业者发表采用中医辨证为主的方法诊治儿童身材矮小的文章，见仁见智。笔者在复旦大学附属儿科医院长期从事儿童青少年肾系疾病-生长发育、性早熟、月经病相关的临床诊疗，就矮小症的中医临床研究作简要述评。

1 矮身材与矮小症

诊断身材矮小，首先要掌握正确测量身高的方法。2岁以下婴幼儿需采用仰卧位采用盒式测量器测量身长；3岁以上一般可采用国际国内通用的站立身高测量器，2～3岁小儿可两种方法结合。每日不同时间段小儿身高可有1～2 cm的差距，故测量身高需要相对固定时间段。其次，评价儿童的生长发育正常与否，需要了解本种族、本国各地儿童生长发育的正常曲线。一般每10年国内会组织相关的调查研究(国内上一次调查为2005年完成，2015年启动新一轮全国调查)[1]。

矮身材或矮小症是指在相似环境下，儿童或成人的身高较正常的同种族、同年龄、同性别的人群身高均值低2个标准差以上或处于第3百分位数以下[2]。随着社会进步、人权与儿童权益的提倡，矮小症或侏儒症这一诊断名词国际上临床上已经很少用。取而代之的是相对中性的用词，如统称矮身材，病因明确的则直接用病名如生长激素缺乏症等。近年来，国际上把这一类引起身材矮小的相关疾病归于生长障碍类疾病。

引起身材矮小的疾病原因复杂，可由先天遗传、宫内或出生后发病，原发或继发的病因，均可引起垂体暂时或永久的器质或功能病变，以致生长激素-胰岛素样生长因子、性激素、甲状腺素以及其他相关生长因子的分泌及结合障碍导致的身材矮小。故临床上首先需要明确诊断及鉴别诊断。国际上把身材矮小的疾病分为单纯生长轴发育障碍与骨软骨发育不良病变两类[3]。本文特指前一类。

生长激素兴奋试验是目前临床应用最普遍的诊断生长激素缺乏症的临床试验。由于本试验非小儿生理状态下的激素水平测定，所使用的试剂、方法均有一定的偏倚，结果的解释存在一定的偏差[4]。

生长激素为临床治疗生长激素缺乏症的最有效药物，对于特发性矮小也有一定的疗效，但是其应用有一定的争议，长期应用的副反应也不断研究随访中[3]。再者由于生长激素价格非常昂贵，又是注射剂，需每日临睡前注射，限制了应用。

2 矮小症的中医病名与论述

矮小症，是以身材矮小为主证的一类疾病。古代医籍中无专门矮小症的专论。现代中医学者有把本证归为五迟、五软、胎弱、胎怯等范畴，然仔细推敲，均十分牵强。古代文献中，有身材矮小相关的记载，古代矮小称为侏儒，亦称朱儒。《左传·襄公四年》云“臧之狐裘，败我于狐骀。我君小子，朱儒是使。朱儒！朱儒！使我败於邾。”杜预注曰：“臧疙短小，故曰朱儒。”然侏儒一词古代尚有其他含义。汉《太玄·童》曰“次七脩侏侏，比于朱儒。”晋·范望注：“朱儒，未成人也。七虽长大而不学道，侏侏然若未成人也，故以朱儒为喻焉。”可见朱儒古时也可借指未成年之人。总之，侏儒一词古代意义较广，且与倡优、傀儡等连类，贬义远远大于褒义。现代医学中，原先矮小症又称侏儒症，特指生长激素缺乏引起的以身材矮小为特征的一类疾病。但是，由于其明显的贬义、侮辱之嫌，现代医学已不用。

五迟、五软，病常兼有，古时常合而称之。《张氏医通》卷十三云：“五迟者，立迟行迟齿迟发迟语迟。”《婴童百问》中提出“五软者，头软、项软、手软、足软、肌肉软是也。”钱乙《小儿药证直诀》中描述“五迟”的典型表现：“长大不行，行则脚细，齿久不生，生则不固”，“发久不生、生则不黑”，从症状描述看，患儿的确存在生长发育障碍，但与临床矮小症表现不符。

胎弱，一般是指小儿在母体孕育期间，因先天禀受不足，致出生后智能低下，肢体软弱等发育障碍的症状。《校注妇人良方·候胎门》中云“夫妊娠不长者，因有宿疾或因失调，以致脏腑衰损气血虚弱，而胎不长也。”胎怯，从临床症状描述看，是指胎儿出生时禀赋薄弱的病况。《小儿药证直诀·脉诊治法》云：“胎怯，生下面色无精光，肌肉薄，大便白水，身无血色，时时哽气多哕，目无精彩。”矮小症患儿除身材矮小外，其智力发育，其他脏器功能均与一般小儿无异，故胎怯与临床矮小症亦不能等同。

3 中医关于矮小症相关的病因病机与治疗

古今医籍专门论及矮小症的病因病机及论治较少，综合各位医者之言，多数认为矮小症主要责之肾、脾，也有认为与心肝有关。

3.1 肾与矮小 《内经》云：“人之始生，以母为基，以父为楯。”小儿的身高与父母的遗传因素有极其密切的关系。“人始生，先成精，精成而后脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”肾为先天之本。小儿的身材这一先天禀赋首先来自于父母的先天之精，而小儿的生长发育有赖于肾精的填髓与充养。先天父母之精不足矮小，孕母怀胎阴血亏损、调摄失宜、起居失常、饮食不当或胎中感染、产程受伤，均可能影响胎元之气，先天禀赋，乃至小儿先天肾虚。肾藏精，寓元阴元阳，肾主骨生髓，主生殖发育，为先天之本。若患儿先天禀赋不足，肾精不充可致五脏不坚，筋骨不强，或单独骨骼生长缓慢，以致矮小。

古代医家针对先天肾亏的发育缓慢之证“五迟”曾有相关诊疗的记载。《医宗金鉴·幼科心法要诀·五迟》云：“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行走艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故。先用加味地黄丸滋养其血，再以补中益气汤调养其气。”虽然“五迟”病症与小儿矮小症不尽相同，但是，所提出的治则方药于后世治疗矮小症有所启迪。

3.2 脾与矮小 脾为“后天之本”“气血生化之源”，小儿生长发育的先天之精出生之后全赖后天之水谷之气血精微濡养，小儿“脾常虚”。若小儿饮食失调，因病致虚，脾胃虚弱，腐熟运化功能失常，则气血不充，五脏失养，亦可致小儿生长发育缓慢。按照中医理论，小儿矮小多源于肾亏、脾虚，但与心肝亦有一定关联。肝藏血、心主血脉，若肝血亏虚、筋骨失养；或心血不足，脑髓失充，亦可影响小儿生长发育。

钱尚统引入现代青春期发育的性征分期、骨龄测试，结合中医辨证把矮小症分为脾胃虚弱、肾气不足、脾肾两虚、阴虚火旺四型诊疗[5]。名老中医时毓民在《儿童性发育异常防治》中提出：矮小症可分为脾胃虚弱、肾气不足、肾阳不足、肾火过旺四型，宜采用相应中药方剂加减。根据笔者多年的临床经验，其中“肾火过旺”或“阴虚火旺”多存在于青春期发育启动矮小或性早熟伴矮小患儿中。

除肾脾外，有医者认为矮小症病源于脾肾，旁责于心肝。肝藏血,在体合筋,肝血充足,筋得其养,若肝血亏虚,筋骨失养,也可导致生长慢,身材矮小。心主血脉,若心血不足,脑髓失充,心不守舍,则夜寐不安,影响生长发育。如宣桂琪老中医认为矮小症有肾虚、脾虚、肝血虚、心血虚不同[6]。肾虚有肾阴虚、肾气不足，脾虚主要指脾运不足，肝血虚则是指筋骨失于荣养，心血虚则是指神失所养，夜寐不安。出生时或自幼矮小，多与肾虚有关，营养不足，生长缓慢多与脾虚、肝血虚有关，睡眠不足、智力低下多与心血虚有关。其中肾虚脾虚为本，肝血虚、心血虚为标。以补脾益肾、柔肝养心为主要原则，分型诊疗。

情志改变与儿童的生长发育有一定的关系。《内经》有云：“怒伤肝、喜伤心、忧伤肺、思伤脾、恐伤肾。”证之临床，确实存一种称为精神行为性矮小症：父母长期对儿童辱骂、训斥、歧视、威吓等行为，长期处于高度紧张、压抑的状态，有可能影响生长激素的分泌，会阻碍儿童长高引起精神剥夺性矮小。

4 矮小症的中医诊疗思考与展望

从笔者多年临床经验来看，中西医结合诊疗儿童矮小症必须辨病与辩证相结合。临床诊断“生长激素缺乏症”的患儿即使表现出脾肾亏虚的中医证候，由于垂体分泌生长激素的细胞缺乏或功能缺陷，单纯采用补益脾肾心肝中药方疗效不佳。

矮小症儿童有严格的诊断标准，临床上所谓矮小症是要满足正常人群中低于3%的中位数或2个标准差以上，实际上临床符合此标准的矮小症儿童非常有限。就诊患儿中绝大多数是不达到这个条件，仅仅是偏矮，或者是相对矮小，达不到使用生长激素的应用指征,或者少部分患儿由于经济因素，无法应用生长激素，或由于相关疾病及副反应顾虑或限制，无法使用生长激素。

根据笔者多年的临床经验，中医药疗法目前最有效的不是治疗矮小症，而是治疗这部分身高偏矮的患儿。首先须排除器质性、染色体或基因变异引起的器质性矮小。对于以下原因引起的矮小中医诊疗有效或希望较大：如青春期发育提前、非快速进展型特发性性早熟同时偏矮小患儿；青春期发育延迟暂时性矮小;营养不良或部分疾病后继发性矮小：临床上长期反复呼吸道感染肺脾两虚、肾病综合征等慢性病长期应用激素或免疫抑制剂引起的生长发育抑制；西医所谓消化不良综合征(脾虚、肾虚、脾肾两虚)继发的矮小等。这部分偏矮的小儿，根据患儿体质偏胜，或肾虚、或脾虚、或有兼证，脏腑经络气血或先天或后天存在不同的不足或失调，采用中医辨证为主结合中医养生理论起居调节、饮食调理、动静适宜或可起效。

中医养生的“天人相应”理论应用于小儿的养育，对于正常儿童的生长发育有一定的指导意义。《素问·上古天真论》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节、起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”小儿后天正常的生长发育，与均衡的营养、合理的运动、充足的睡眠、愉悦的精神相关。《灵枢·邪客》云：“人与天地相应。”小儿需要健康的成长，顺应自然，应时起居，不熬夜，充足睡眠，是长高的必备条件之一。小儿脾易虚，调理脾胃，提供均衡的营养，是儿童正常生长发育的所需。

相比其他常见、多发病，目前中医儿科界诊疗儿童矮小症的临床经验仍较少，需要及时了解国内外最新研究成果，大量地诊疗病人、积累丰富的临床经验，在中医理论的指导下，尽量采用临床流行病学的原则进行课题设计，多中心进行临床研究，采用循证医学的方法及时总结可靠的经验。

[1] 李辉,季成叶,宗心南,等.中国0～18岁儿童、青少年身高、体重的标准化生长曲线[J].中华儿科杂志,2009,47(7):487-492.

[2] 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.矮身材儿童诊治指南[J].中华儿科杂志,2008,46(6):428-430.

[3] Sperling MA. Pediatric endocrinology[M]. 4thed.Elsevier：Saunders Book Company，2014: 325，364-376.

[4] Guyda HJ. Growth hormone testing and the short child[J]. Pediatr Res，2000，48(5):579-580.

[5] 王凡,钱尚统,顾勤,等.补益肝肾法为主对青少年身高生长的临床研究[J].辽宁中医杂志,2007,34(8):1080-1081.

[6] 陈祺.宣桂琪辨治特发性矮小症之精粹[J].江苏中医药,2011,43(4):17-18.

(本文编辑：刘颖)

上海市科学技术委员会科研计划项目(12401906900)；上海市名老中医学术经验研究工作室建设项目(ZYSNXD-CC-MZY052)

201102 上海，复旦大学附属儿科医院中医科

俞建(1966-)，男，医学博士，教授、主任医师。研究方向：儿童肾系疾病的中西医结合诊疗及研究(性早熟、月经病、生长发育异常、肾病),E-mail：yuj@shmu.edu.cn。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.03.001

R584.2+1

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1674-3865(2015)03-0193-03

2015-05-27)