中医调治脾肝肾在治疗矮小症中的应用

孙艳艳， 汪永红， 封玉琳

矮小症专栏

中医调治脾肝肾在治疗矮小症中的应用

孙艳艳， 汪永红， 封玉琳

中医认为脾肝肾共同控制生长发育的进程，肾精亏虚，脾运乏力，肝血不足，筋骨失养是矮小症的主要病因病机。调治脾肝肾治疗矮小症有一定的疗效。

矮小症； 中医药疗法； 中医辨证； 儿童

矮小症或矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差，或低于第3百分位数。根据发病原因分为原发性生长障碍、继发性生长障碍、特发性矮小等，矮身材的病因很多，包括骨发育异常、慢性疾病、染色体病、小于胎龄儿、家族性矮小、营养心理等因素。在古代文献中无“矮小症”病名，但根据身材矮小，生长落后的临床表现特点，考诸古代文献，对于矮小患者的描述历来有之，学者多将其归为侏儒、五迟、五软、胎弱、胎怯、虚劳等疾病的范畴[1]。中医认为人体的生长发育主要与脾肝肾有关，并应用中医中药调治小儿的生长发育。

1 脾肝肾共同控制生长发育的进程

不同时期都有其不同的调节机制，在学龄期前，生长激素是主要的调节因子；而在青春期，性激素可导致生长发育高峰。在婴儿期生长激素似乎没那么重要，营养是胰岛素样生长因子的一个重要的刺激因子，而且能量摄入和某些微量元素可能刺激胰岛素样生长因子1分泌，从而调控婴儿的生长发育。

中医认为儿童的生长发育及青春期启动有一定的规律，早在《素问·上古天真论》就有“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”的描述，其中天癸是人体生长发育的重要物质，男女皆有，是影响人体生长、发育和生殖的一种阴精。天癸虽禀受于父母先天之气，但要在肾气渐盛的前提下，在特定的年龄阶段才能蓄积而生，发挥其作用。肾为先天之本，能受五脏六腑之精而藏之，精能化气，肾精所化之气，称为“肾气”。肾上通于脑、下连于冲任二脉而系胞宫，冲为血海，任主胞胎，肾主元阴元阳；脾为仓廪之官，运化水谷，长养四脏，以灌四肢，为万物化生之源，化水谷为精微，入肾化精，散布精液于全身，保养精血，统主生长生殖；肝经与任、冲、督脉交会，通过任冲督脉与肾一起掌控胞宫，影响性发育与月经来潮，综上所述中医认为小儿的生长发育与脾肝肾密切相关，小儿营养摄入的多少与脾胃有关，青春期性激素的启动和升高与肾气有关，生长激素和胰岛素样生长因子的分泌与肝肾有关，它们共同作用相互协调，完成人体的生长发育过程。

2 脾肝肾失调导致矮小症的发生

肾为“先天之本”，肾主藏精，为人体生长、发育、生殖之源，肾中元阴元阳为生命之根，关系到人的禀赋体质与生长，各脏之阴需要肾阴的滋润，各脏之阳依赖于肾阳之温养；脾胃为“后天之本”，主运化水谷精微，承载着后天给养之功能，对正处于生长发育时期的小儿尤为重要，小儿脏腑娇嫩，形气未充，所以气血津液的化生、四肢肌肉、筋骨的丰满，五脏六腑的渐臻完善，都依赖于脾胃的运化健全，以不断化生和补充其精微物质。若肾失所藏，肾虚阳衰，脾失温煦，脾阳更虚，运化失司，不能生化气血充养全身，导致儿童时期长期营养低下，会影响骨的长度及骨皮质厚度，减缓骨骼的成熟，推迟青春期生长突增开始的年龄，造成体格矮小；青春期缺乏足够的营养可引起突增幅度减低，使身体瘦弱同时也影响女性月经初潮年龄。肾气还与骨髓、脑髓、耳、发、齿等的正常发育与功能相关，如果肾精亏乏，无以生化，还可导致儿童发育迟缓，囟门迟闭，身材矮小。

人体的生长主要与脾肾有关，但亦和心肝有一定的关系，肝藏血，濡养人体筋骨的生长，肝血充足，则筋骨强健，肝血缺乏，筋骨失却营养，则致生长缓慢，身材矮小。目前独生子女患儿多，父母多溺爱，或父母离异、患儿受虐待等，心理承受能力差，稍有不遂，便易肝气郁结，横克脾土，损伤脾胃，脾胃受损则生化乏源，可能造成部分性和暂时性的生长激素缺乏，患儿会出现骨龄延迟，影响生长发育；若心血不足，脑髓机体失养，神不守舍，则夜寐不安，影响生长发育。

陈复正在《幼幼集成》篇中认为“小儿脏腑和平，脾胃壮实，则荣卫宣畅，津液流通，纵使多饮水浆，不能为病”，并指出：“大凡小儿原气完顾，脾胃素强者，多食不伤，过时不饥，若儿先因肾气不足，脾胃素亏者，多食易伤。”提出脾胃功能强弱是影响小儿生长发育的关键，揭示了脾胃运化与腐熟功能在小儿生长发育过程中的重要地位。所以脾肝肾功能失调，肾精亏虚，脾运乏力，肝血不足，筋骨失养是矮小症的主要病因病机。

3 调治脾肝肾可治疗矮小症

早在《医宗金鉴·幼科心法要诀·五迟》指出：“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故。先用加味地黄丸滋养其血，再以补中益气汤调养其气。又足少阴为肾之经，其华在发，若少阴之血气不足，即不能上荣于发，莒胜丹主之，又有惊邪乘入心气，至四、五岁尚不能言者，菖蒲丸主之。”说明地黄丸和补中益气汤是治疗五迟之证的首选之方药。

根据肾藏精生髓主骨，促生长，脾为气血生化之源，生长发育所需营养全赖脾之水谷精微吸收运化，肝血濡养四肢筋骨，所以调治脾肝肾是治疗矮小症的大法。临床上根据矮小症伴随的症候，辨证时可分为脾胃虚弱、肾气不足、脾肾两虚、阴虚火旺四型来用药；小儿生长发育的不同阶段治疗用药也有出入，对于学龄前期生长缓慢、形体消瘦、纳差者，多采用健脾开胃，补肾助长，药味要轻清不宜滋腻，地黄丸和四君子汤为首选；青春前期则以滋阴补肾，健脾益气为主治，药味不宜温热，以防性早熟，补中益气汤和六味地黄丸加减为主；青春期为生长发育的旺盛期，以益肾填精，补气养血为治则，左右归丸为主方，可施以血肉有情之品，以促使生长加速。

4 病案举例

陈某，女，14岁，2010-07-05初诊。因“发育延迟及身材矮小”就诊。患儿因炎症性肠病于3年前在本院消化科就诊，曾用免疫抑制剂治疗，肠道症状基本缓解。目前仍无乳房等性征发育，无月经初潮，转至本科就诊。患儿自幼矮小，生长缓慢，8岁时在外院曾做生长激素释放激素试验(+)，生长激素峰值<10 μg/L，用生长激素治疗3个月无效而停用。平素纳食欠佳，面色无华，腰膝酸软，五心烦热，盗汗多，两便调。查体：一般可，身高140 cm，体质量33 kg，乳房Ⅰ期，阴毛Ⅰ期，TannerⅠ期。舌红苔薄腻，脉细数。实验室检查：染色体正常，性激素、生长激素低下，卵泡刺激素3.58 IU/L，黄体生成激素0.93 IU/L，雌二醇58.34 pmol/L，催乳激素0.17 nmol/L，生长激素0.06 nmol/L。子宫、卵巢、肝脾、腹腔B超未见占位，垂体MRI偏小，骨龄11岁。西医诊断：青春期发育延迟、矮小症。中医诊断：侏儒、虚劳。辨证为先天不调，脾肾不足，治宜健脾益气，滋阴补肾。方药：左归丸合四君子汤加减。炒党参、怀山药、女贞子、生地、熟地各12 g，炒白术、菟丝子、复盆子、茯苓、补骨脂、巴戟天、桑寄生各9 g，仙灵脾、鸡血藤各15 g，陈皮6 g。14剂。用上方加减治疗半年，乳房开始发育，阴道分泌物增多，身高开始长高，半年长高3.0 cm，继续中药治疗，治疗一年半后，身高149 cm，骨龄13岁，加用半年GH，长高加速，身高达155 cm，性征继续发育，3个月后月经来潮。

按语：该患儿自幼矮小，生长缓慢，既往生长激素激发试验提示生长激素缺乏，腰膝酸软，五心烦热，盗汗多，脉细数，辨证为先天肾精不足，肾阴匮乏所致；平素纳食欠佳，面色无华，考虑脾胃虚弱，运化功能失调所致。故治宜健脾益气，滋阴补肾，以左归丸合四君子汤加减，予党参、陈皮、白术、茯苓、山药等补气之品补充脾气，调理脾胃功能；熟地黄、生地、菟丝子、山茱萸、枸杞子、覆盆子、女贞子、补骨脂、巴戟天、桑寄生等补肾之品益肾阴、温肾阳，共凑滋补肾脾，促生长发育之功。

5 调治脾肝肾的各家方法

矮小症病因多样，发病机制错综复杂，中医认为与脾、肝、肾三脏关系密切，肾精亏虚，脾运乏力，肝血不足，筋骨失养是矮小症的主要病因病机，脾肾亏虚是疾病之本，肝血不足是疾病之标，六味地黄丸和四君子汤可作为治疗的主方。临床上虽以虚证为多，但也要注意虚中夹实，根据不同的阶段，注意发育的侧重遣方用药。健脾补肾是治疗矮小症的大法，根据文献报道，钱尚统等[2]采用中药黄芪、生地、牡蛎、枸杞子、鹿茸、知母、黄柏等，按中医健脾胃、益肾阴、温肾阳、泻虚火等治则分别组方治疗矮小症。罗燕萍等[3]运用党参、黄芪、白术、茯苓、山药、生地、龟板、山茱萸等益气养阴扶脾中药配合赖氨酸B治疗儿童矮小症有一定的疗效。杜晓林等[4]用运脾益肾中药配合加强营养、运动锻炼、穴位按摩以及其他训练等来综合干预方法对能显著改善学龄期特发性矮小症的身高。笔者曾观察到益肾填精中药则可能通过降低下丘脑GnRH紧张性分泌中心NPY的合成和释放，促使GnRH神经元功能显著活跃，从而明显促进下丘脑-垂体的促性腺功能，促进青春发育的进程。

通过针刺脾肝肾相应穴位也可以改善小儿生长发育。毕美芬等[5]通过刺四缝配合消积理脾方法能够部分生长激素缺乏而且骨龄偏小的矮小症患儿，针刺四缝穴配合消积理脾法可以改善其胰岛素样生长因子的缺乏，促进生长速率，而不加速骨龄的愈合；而谭克理等[6]通过动物实验研究发现采用对气海穴、足三里、肾俞、涌泉配合运动疗法可以通过调整雌二醇、睾丸酮等优化骨骼生长的微环境，显著改善骨的细胞形态学，从而改善和促进肾虚矮小症雄鼠的生长发育。施炳培等[7]发现通过针刺哑门、肾俞、风池、足三里、大椎、内关穴以补肾益髓可以促进脑瘫患儿体内生长激素水平增加而改善生长情况，而吴玉筠等[8]认为使用药物配合耳针治疗矮小症也有一定的疗效。

综上所述，中医通过调治脾肝肾的功能调节小儿的生长发育，治疗矮小症。

[1] 刘应科，张知新，魏飞跃.“矮小症”命名考[J].中医药文化，2012，7(3):30-31.

[2] 钱尚统，王凡，陈敏先，等.中西医结合治疗青少年矮小的临床研究[J].深圳中西医结合杂志，2001，11(4):15-16.

[3] 罗燕萍，王玲，陈祺，等.中西医结合治疗矮小症临床观察[J].实用中医杂志，2009，25(6):385.

[4] 杜晓林，李军.运脾益肾中药及综合干预治疗学龄期特发性矮小症的临床观察[J].社区医学杂志，2003，10(22):12-14.

[5] 毕美芬，张雪锋，沈立飚. 针刺四缝穴合消积理脾法对30例矮小症患儿胰岛素样生长因子和身高的影响[J].2015，47(2):183-185.

[6] 谭克理，何军锋，屈娅婷，等.艾灸和运动医学防治非GH缺乏型肾虚矮小症雄鼠模型骨代谢的机制[J].中国医药指南，2008，6(24):194-196.

[7] 施炳培，卜怀娣，季志英，等.针灸治疗对脑性瘫痪及精神发育迟缓患儿生长激素水平的影响[J].中国临床康复，2004，8(30)：6627-6631.

[8] 吴玉筠，倪佳臣，吕忠礼.耳针与药物对人生长激素分泌的影响[J].中国针灸，2000，20(5):264-266.

(本文编辑：刘颖)

上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划(2014～2016年)建设项目(ZY3-CCCX-1-1005)

201102 上海，复旦大学附属儿科医院中医科(孙艳艳，汪永红)；200410 上海，上海市中医医院儿科(封玉琳)

孙艳艳(1985-)，女，医学硕士，医师。研究方向：中西结合治疗小儿生长发育疾病。

汪永红，201102 上海，复旦大学附属儿科医院中医科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.03.006

R584.2+1

B

1674-3865(2015)03-0213-03

2015-05-27)