三丙烯微球联合TACE在乏血供巨块型肝癌治疗中的临床价值

雷　鸣

(泰安市肿瘤防治院，山东 泰安 271000)

三丙烯微球联合TACE在乏血供巨块型肝癌治疗中的临床价值

雷鸣

(泰安市肿瘤防治院，山东 泰安 271000)

[摘要]目的探讨三丙烯微球联合经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)在乏血供巨块型肝癌介入治疗中的临床价值。方法32例乏血供巨块型肝癌患者均接受三丙烯微球联合TACE治疗，分别在6个月内行2～4次介入治疗，末次治疗4周后行多层螺旋CT检查，记录分析栓塞次数、近期疗效、远期疗效及栓塞相关毒副反应发生情况。结果32例患者共行介入治疗97次，CR 3例，PR 20例，SD 5例，PD 4例，总有效率71.9%，疾病控制率为87.5%。9个月、1 a总生存率分别为90.6%、75.0%，毒副反应主要表现为疼痛、恶心、呕吐、发热、白细胞减少、血小板减少等。结论三丙烯微球联合TACE方案治疗乏血供巨块型肝癌安全可靠，疗效确切。

[关键词]三丙烯微球；巨块型；原发性肝癌；乏血供；经导管肝动脉化疗栓塞术

经导管动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)应用临床至今已超过30 a，已成为不能手术切除的中晚期肝癌的标准治疗手段。随着碘化油的应用及介入器材、插管技术的改进，获得中长期生存的肝癌患者逐渐增多，总的评价肝癌效果是部分可治[1]。乏血供巨块型肝癌供血血管稀疏，碘化油不易沉积且易流失，单纯TACE治疗效果不佳，为进一步提高乏血供肝癌介入治疗疗效，作者尝试采用三丙烯微球联合TACE方案，探讨其在临床治疗中的价值。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年2月至2013年3月我院收治的经病理学确诊的且临床影像学资料完整的32例乏血供巨块型肝癌患者，男20例，女12例；肝癌肿块最大截面5.3 cm×4.5 cm～9.1 cm×7.2 cm；肝功能Child-Pugh分级：A级8例，B级24例。

1.2纳入标准1)穿刺病理活检证实并经多层螺旋CT增强扫描仅见单发肿块，肿块最大截面直径>5.0 cm，多层螺旋CT动脉期肿块强化<20 Hu，患者不适合或拒绝手术；2)肝功能Child-Pugh分级A或B级；3)数字减影血管造影未发现明显肝动静脉瘘，适宜三丙烯微球栓塞；4)患者能清楚表达自身感受，首次介入后生存时间均超过6个月,治疗前患者及家属均签署知情同意书。

1.3治疗方法采用三丙烯微球+GEMOX方案TACE(吉西他滨1.0～1.6 g，奥沙利铂100～150 mg)，常规右侧股动脉selldinger技术穿刺插管成功后造影证实，将导管送至腹腔干灌注化疗药物，再经微导管超选肿瘤供血动脉分支,经此注入奥沙利铂50 mg+碘化油8～16 mL乳剂进行栓塞，完毕后选用适量微球栓塞。所有病例均遵循化疗药动脉灌注、碘化油乳剂栓塞、三丙烯微球超选择性栓塞的顺序进行治疗，根据肿瘤供血血管内径、肿块大小及有无细小动静脉瘘选用不同内径的三丙烯微球0.5～2.0 mL，直至肿瘤供血血管流速明显减小或闭塞为止。术前常规静脉推注托烷司琼5.0 mg、地塞米松10 mg，术中全程予以心电监护，术后常规给予谷胱甘肽、甘草酸二胺二联保肝治疗，有毒副反应者予以对症处理。所有病例均在6个月内行2～4次介入治疗。

1.4多层螺旋CT检查与疗效评估方法末次治疗4周后所有患者行多层螺旋CT检查，记录分析栓塞次数、近期疗效(按照mRECIST标准)、远期疗效(首次介入术后9个月、1 a生存率)及栓塞相关毒副反应发生情况。多层螺旋CT设备为飞利浦Brilliance 16层螺旋CT，对比剂为非离子型碘对比剂；所有患者于每次术前1周内及术后3～4周均行上腹部多层螺旋CT三期动态增强检查，检查前常规评估，排除禁忌证。

近期疗效参考WHO修订的实体瘤疗效评价mRECIST标准[2]分为:完全缓解(CR)：肿瘤病变存活肿瘤完全消失，多层螺旋CT动脉期无强化；部分缓解(PR)：肿瘤存活病灶的最大直径缩小30%以上；稳定(SD)：肿瘤存活病灶既未缩小达到PR也未增大达到PD；进展(PD)：肿瘤存活病灶的最大直径增加30%以上并长径增加绝对值达5.0 mm以上，和(或)出现新病灶，以CR+PR计算总有效率，以CR+PR+SD计算疾病控制率。首次治疗前基线测量肿块最长径，末次治疗后应用多层螺旋CT多层面重建技术，测量肿块增强动脉期肿瘤实质部分最长径，最长径与基线测量值可不在同一层面，以最大限度避开碘化油沉积区和肿瘤坏死区。毒副反应按照WHO抗肿瘤药物急性及亚急性毒副反应分度标准评价，分为0～Ⅳ度。

2结果

2.1临床疗效32例患者共行介入治疗97次，均可评价疗效，其中CR 3例，PR 20例，SD 5例，PD 4例，总有效率71.9%，疾病控制率为87.5%。9个月、1 a总生存率分别为90.6%、75.0%。

2.2毒副反应发生情况30例患者术后12～72 h出现不同程度的腹痛、发热、恶心、呕吐症状，1例未出现任何不适，1例出现呃逆症状持续7 d，经镇静联合中医针灸治疗后缓解；3例患者出现与肝内病灶同侧的胸腔积液，考虑为肝顶部肿块栓塞致肝被膜水肿侵及膈肌引起疼痛，并导致同侧呼吸运动受限及胸膜反应，经抗炎、镇痛、胸腔积液引流，10 d后好转。本组最常见的药物毒副反应为骨髓抑制作用，其中出现Ⅲ、Ⅳ度白细胞减少占21.9%(7/32)、中性粒细胞减少占18.8%(6/32)、血小板减少占9.4%(3/32)，以上毒副反应经对症处理后多数明显改善，未发生严重毒副反应。

3讨论

3.1三丙烯微球的特点三丙烯微球是目前一种新型栓塞材料，2008年获批在我国应用于临床。文献[3-4]报道有以下特点：1)是丙烯酸与凝胶聚合而成，亲水性好，表面光滑，不易簇聚和破损，不堵塞微导管；2)微球直径一致，靶向性良好，能达到永久、完全性栓塞；3)具有弹性结构，可塑性强，加压注射可以变形进入更小的末梢血管，从而更接近末梢栓塞，且毒副反应轻，对肝脏损害少。国外文献[5]报道三丙烯微球已广泛应用于子宫平滑肌瘤、骨肿瘤等的栓塞治疗，并取得显著的临床疗效。

3.2三丙烯微球应用的临床基础TACE一方面将化疗药直接注入肿瘤供血血管，通过化疗药物的一过性灌注效应提高肿瘤局部药物浓度；另一方面，通过碘化油栓塞肿瘤血管，切断肿瘤的营养来源，使其缺血坏死。孙伟等[6]认为TACE术中栓塞完全、防止或降低侧枝循环的形成是单次栓塞最有效的方法,碘化油乳剂是液态，随血液流动而缓慢流动，只是将血流减少，达不到完全栓塞的目的。为了使肿瘤的不同内径供血动脉彻底闭塞、防止或减少形成侧枝循环继续对肿瘤供血、并且栓塞材料较长时间不降解，国内外发明了多种固体栓塞材料以期望达到上述目的。目前常用的固体栓塞材料主要是聚乙烯醇颗粒和明胶海绵，两者在临床应用中各有其不足[7]：明胶海绵条虽然价格低廉，但是使用不方便，需要术者手工切割或刮擦成颗粒状，这种颗粒形状不均，大小不一，由于其直径太大，无法到达末梢血管，容易形成侧枝循环给肿块继续供血；成品明胶海绵颗粒及聚乙烯醇颗粒虽然省去手工操作步骤，但是形状仍不规则，大小不一，注射时容易导致导管和近端血管堵塞，难以实现精确的靶向栓塞。与这两者比较，三丙烯微球形状、大小均匀，不易堵塞导管，具有其独特优势。

3.3三丙烯微球使用时应注意的事项乏血供巨块型肝癌肿瘤供血血管比较单一稀疏，由于碘化油黏度低、流动性大、作用时间短，易流失,大量应用于乏血供肿块后更难沉积，碘化油大量流失会严重损害肝功能[3,8]。因此，在适量碘化油栓塞后，用三丙烯微球阻断供血动脉，可以起到更好的栓塞作用。本组病例肿块由于血管稀少，碘化油难以进入肿块内部沉积，应用三丙烯微球进行彻底的血管栓塞就可以弥补碘化油沉积过少的缺陷，最大程度造成肿块坏死，取得了比较满意的疗效。

三丙烯微球有多种规格，其中100～300 μm的微球栓塞末梢血管较彻底，引起肿瘤坏死最明显，但是对于存在动静脉瘘的病变不宜使用。Amesur等[9]认为TACE治疗首先选用直径300～500 μm的微球，必要时选用500～700 μm的微球，在这个栓塞平面上，可有效防止侧支循环形成，又可防止颗粒循一些细小的动静脉瘘进入肝静脉或门静脉造成严重并发症。为了达到最优的栓塞治疗效果，本研究在精细造影排除动静脉瘘的基础上，按先小后大的顺序使用不同直径的微球进行栓塞，使之更牢固、彻底。与文献[10]报道不同，对于肿瘤体积大于50%肝脏体积的巨块型肝癌，我们采用少量多次、全面栓塞的方法，这可以形成对肿块的全面持续打击，使每一支供血血管都能初步闭塞，也避免一次过度栓塞引起肝脏衰竭的发生。

综上所述，三丙烯微球联合TACE治疗乏血供巨块型肝癌安全有效，毒副反应轻，生存率高，具有显著的临床价值，值得推广应用。

参考文献：

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[9]Amesur NB,Zajko AB,Carr BI.Chemo-embolization for unresectable hepatocellular carcinoma with different sizes of embolization particles[J].Dig Dis Sci， 2008,53(5):1400-1404.

[10]钟立清，李瑞斌，徐寅翀，等.三丙烯微球夹心疗法在肝动脉-门静脉分流型肝细胞癌介入治疗中的应用 [J].白求恩军医学院学报，2012，10(1)：10-12.

作者简介：雷鸣(1980-)，男，硕士，主治医师，主要从事肿瘤介入治疗工作。E-mail：leimingma@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.05.014

[中图分类号]R735.7;R730.58

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5412(2015)05-0410-03

(收稿日期：2015-02-12)

Clinical Value of Embosphere Combined with TACE in the
Treatment of Massive Hepatocellular Carcinoma Lack of Blood Supply

Lei Ming

(TaianTumorHospital,Taian271000,China)

[Abstract]ObjectiveTo discuss the clinical value of embosphere combined with transcatheter arterial chemoembolization (TACE) in the treatment of massive hepatocellular carcinoma lack of blood supply.MethodsThirty-two cases of massive hepatocellular carcinoma lack of blood supply received 2-4 times intervention treatments (embosphere combined with TACE) in 6 months respectively,and multiple slice computed tomography was executed after last treatment.Numbers of embolism,short-term effects,long-term effects and embolism related toxicities were recorded and analyzed.ResultsNinty-seven times intervention treatments were executed in the 32 cases.CR was obtained in the 3 cases,PR in the 20 cases,SD in the 5 cases and PD in the 4 cases.The total effective rate was 71.9%,the tumor control rate was 87.5%.The overall survival rates at 9 months and one year were 90.6% and 75.0% respectively.The common untoward reactions included ache,nausea,vomiting,fever,leucopenia and thrombocytopenia.ConclusionEmbosphere combined with TACE is safe and reliable in the treatment of massive hepatocellular carcinoma lack of blood supply.

[Key words]embosphere; massive; hepatocellular carcinoma; lack of blood; transcatheter arterial chemoembolization