支气管袖状肺叶切除术治疗中央型肺癌的应用

彭国庆综述 冼磊审校

作者单位：545006 柳州1广西科技大学第二附属医院外三科；530021 南宁2广西医科大学第一附属医院心胸外科

综述

支气管袖状肺叶切除术治疗中央型肺癌的应用

彭国庆1，2综述 冼磊2审校

作者单位：545006 柳州1广西科技大学第二附属医院外三科；530021 南宁2广西医科大学第一附属医院心胸外科

支气管袖状肺叶切除术是目前治疗中央型肺癌较为有效、安全和可靠的手术治疗方法。该术式可有效切除肺癌组织，最大限度保留健康的肺组织，为患者术后恢复及综合治疗提供有效的肺功能保障，同时减少术中及术后严重并发症发生，明显提高手术安全性，降低全肺切除率。本文就支气管袖状肺叶切除术在中央型肺癌治疗中的应用作一综述。

肺肿瘤；支气管袖状肺叶切除术；适应证；并发症；生存期；生活质量；应用

肺癌是严重威胁人类健康和生命最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均呈上升趋势［1］。中央型肺癌癌组织常侵犯主支气管、隆突和上腔静脉等邻近组织器官，常规的肺癌根治术无法完整切除肿瘤，而行全肺叶切除术则过度切除患者正常肺组织，故手术方案的选择对于中央型肺癌患者十分重要。支气管袖状肺叶切除术治疗的原则是最大限度地切除肿瘤组织，有效保留患者健康肺组织，尽量缩小手术切除范围，为患者术后病情恢复和综合治疗提供足够的肺功能保障。随着外科技术的进步、麻醉方案及新型材料的应用，支气管袖状肺叶切除术已广泛应用于心肺功能差、难以耐受全肺叶切除的中央型肺癌患者［1，2］。本文就支气管袖状肺叶切除术在中央型肺癌患者治疗中的应用进展作一综述。

1 支气管袖状肺叶切除术的发展概况

全肺叶切除术在中央型肺癌治疗中的不足已逐渐被胸外科医师重视，因此学者们开始探寻治疗中央型肺癌更为有效、安全、并发症较少的手术治疗方案。支气管袖状肺叶切除术既能有效切除肿瘤组织，又能最大限度地保留患者健康肺组织，使患者呼吸功能获得最大保障，且减少术后严重并发症的发生，提高患者术后生活质量［3］。

早期的支气管袖状肺叶切除术由于技术尚不成熟，因此其临床应用效果并不理想。经过半个多世纪外科技术和麻醉技术的不断改善和发展，支气管袖状肺叶切除术已被证实可替代全肺叶切除术，其作为治疗中央型肺癌的手术方法应用于治疗肺癌始于1952年。著名胸外科专家T edde r等［4］对1 915例支气管袖状切除术患者的疗效进行分析，结果其术后Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期者的5年生存率均明显高于全肺叶切除术。随后支气管袖状肺叶切除术迅速被胸外科医师所接受并不断应用于肺部手术，特别是用于中央型肺癌的外科治疗，且效果明显。认为该术式不仅可降低手术风险，减少手术并发症发生，且可明显提高患者术后5年生存率。

2 支气管袖状肺叶切除术的应用研究

2.1 支气管袖状肺叶切除术

支气管袖状肺叶切除术适用于中央型肺癌癌组织侵犯肺叶支气管开口处而肿瘤未侵犯其他组织器官者。该术式是对肿瘤所在肺叶行袖状切除后，用3-0号无损伤气管的涤纶线，以连续联合间断全层缝合法吻合支气管残端，常规先吻合支气管后壁，然后再吻合支气管前壁，最后吻合支气管膜部，游离患者自体带蒂胸膜片包裹支气管吻合口。郭琳等［5］和田辉等［6］将支气管袖状肺叶切除术应用于临床治疗中央型肺癌，结果显示，支气管袖状肺叶切除术虽然手术操作较为复杂，手术时间较长，但该术式可明显减少术中大出血等严重并发症发生。同时，该术式最大限度保留了患者健康肺组织，明显提高了患者手术的耐受性。杨合利等［7］和解明然等［8］对全肺叶切除术和支气管袖状肺叶切除术治疗肺癌的安全性和远期疗效进行比较分析。结果显示支气管袖状肺叶切除术较全肺叶切除术在术后并发症、术后死亡率、5年生存率及术后局部复发率上均得到明显改善。认为支气管袖状肺叶切除术较全肺叶切除术的疗效明显，是目前治疗中央型肺癌较为有效和安全的术式。

2.2 支气管袖状肺叶切除联合肺动脉成形术

当中央型肺癌癌组织侵犯肺叶支气管开口及所在肺叶肺动脉时，应行支气管袖状肺叶切除联合肺动脉成形术。目前该术式有3种可能：⑴当癌组织侵犯所在肺动脉总干或肺段动脉时，或常规缝线结扎无法操作时，应切除所累及肺动脉管壁，采用5-0号无损伤滑线连续缝合；⑵当所在肺动脉总干侵犯面积较大而尚未超过肺动脉周径1/3切口，而直接缝合可能影响血流时，应切除所累及肺动脉后壁，取相应大小面积心包补片，以5-0号无损伤滑线连续外翻缝合并加宽肺动脉；⑶当所在肺动脉总干侵犯面积较大，超过肺动脉周径1/3切口时，应采取肺动脉袖状切除术联合肺动脉成形术，其肺动脉切缘应距侵犯部位边缘0.5 cm以上，用5-0号无损伤滑线连续外翻缝合，最后完成肺动脉血管的端端吻合［9］。单纯行肺动脉成形术时，肺动脉切除长度不应大于3 cm；而行支气管袖状切除联合肺动脉成形术时，肺动脉切除的长度可适当延长至4.5～5.0 cm［10］。在中央型肺癌的外科治疗中，国内不少学者［11～14］对支气管袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术进行研究，结果显示该术式可最大限度地保留患者健康肺组织，提高手术的安全性，降低手术死亡率。故当中央型肺癌癌组织同时侵犯所对应肺动脉时，应行支气管袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术。

2.3 胸腔镜下支气管袖状肺叶切除术

国内外已有许多胸外科医师用胸腔镜辅助下行肺癌根治性切除术治疗肺癌并取得较好的治疗效果［15～17］。由于胸腔镜辅助手术不切断患者背阔肌及前锯肌，故对患者术后呼吸肌上肢运动功能的影响明显减少。临床上开胸行支气管袖状肺叶切除术比胸腔镜下行支气管袖状肺叶切除术损伤大。魏立等［18］用胸腔镜下行支气管袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术治疗中央型肺癌患者，并与同期开胸全肺叶切除术及支气管袖状肺叶切除术的疗效进行比较分析。结果显示胸腔镜下行支气管袖状肺叶切除术可明显减少手术创伤，减轻患者术后疼痛，更适于高龄及呼吸功能储备不足的中央型肺癌者。

3 支气管袖状肺叶切除术的要点

3.1 支气管袖状肺叶切除术的适应证

支气管袖状肺叶切除术是将肿瘤侵犯累及的肺叶及所对应的支气管行袖状切除［19］，将保留的健肺所对应的肺叶支气管与主支气管吻合。其主要的临床适应证为［6，20］：⑴肿瘤病变位于肺叶支气管开口以上或距开口0.5 cm以内，距健康肺叶开口大于1 cm，距隆突1.5 cm以上的中央型肺癌患者；⑵高龄或心肺功能明显下降的中央型肺癌患者；⑶对于行单纯肺叶切除不能确保完整切除肿瘤而行全肺叶切除又明显降低患者术后肺功能的患者；⑷肿瘤侵犯肺动脉、隆突等邻近结构的中央型肺癌患者；⑸由于肿瘤较大行术前放化疗等使肿瘤明显缩小达到手术切除指征的中央型肺癌患者。目前对于支气管袖状肺叶切除术的临床指征，有学者［21，22］主张只要能行肺癌根治术都应行支气管袖状肺叶切除术，但也有学者［23］认为只有N0期的肺癌患者适用该术式，而对于N1期和N2期者，从根治术的角度上看全肺叶切除术可能为更理想的手术方法。目前，对于N2期肺癌患者的手术方法尚存在争论，有研究者［24］认为，与支气管袖状肺叶切除术比较，全肺叶切除术并未能提高患者远期生存率，其可能原因是这些患者主要死于远处转移而非术后局部复发。但有临床研究［25］显示，支气管袖状肺叶切除术在术后并发症及3年、5年、10年生存率上均优于全肺叶切除术。

3.2 支气管袖状肺叶切除术及术后处理的要点

3.2.1 支气管切除的长度 由于中央型肺癌癌肿常累及支气管开口处，为尽量避免癌残留，应在肿瘤两端一定距离切除支气管。目前推荐采用支气管切缘距离肿瘤两端1～1.5 cm，使切除气管、支气管的总长度保持在4～6 cm的标准［25］，直至气管切缘常规行术中快速冷冻病理检查至阴性结果为止。当切除气管或支气管总长度小于4 cm时则相对安全；总长度为4～6 cm时，术中可通过松解下肺韧带将肺组织与周围组织缝合固定等以减少吻合口张力；总长度超过6 cm时，容易导致吻合口张力明显增大，使吻合口不匹配，从而增加发生吻合口瘘的可能性。

3.2.2 支气管吻合口的处理 支气管袖状切除术后，由于手术切除一定长度的支气管，使支气管远端管径远小于近端。若切除支气管超过1.5 cm，则吻合口张力更大，不利于吻合口愈合，故对支气管吻合口的处理尤为关键：⑴应尽量使用圆刀一次性切除支气管，保持切缘整齐；⑵吻合口两端周围组织的分离应小于1 cm；⑶当近远端支气管管径相差小于0.1 cm时，一般可采用调节缝合针距将吻合口完整对合；⑷当近远端支气管管径大于0.1 cm，仅依靠调节缝合针距而吻合口难以完整对合时可通过下列方法进行调整：①将近端支气管行倒“V”形切除缝合，即将近端支气管软骨部分切除缝合，再将近端切缘对合缝闭，从而缩小近端支气管管径。该法简单易行，但影响吻合口的血供，使术后吻合口瘘发生的概率增加；②对支气管远端行斜形切除或剪除为“U”形切缘，这样可扩大支气管远端管径，缩小近远端管径的差距。但该法的弊端为容易导致弯曲或成角，对患者术后排痰或气道内气流产生一定影响；③支气管分叉前端有稍微增大部分，可于此处平支气管分叉处切断，使支气管切缘远端管径增大，但该法可使切除支气管长度变大，勉强将支气管近远端拉近吻合，吻合口张力变大，使术后吻合口瘘发生的概率增加。④将远端支气管行凹弧形或凸弧形切除，该法吻合后不会出现支气管吻合口弯曲、成角等明显变形。此时远端支气管切缘呈喇叭形且均匀靠向近端支气管，基本符合支气管解剖学关系和生理学要求，不失为一种较为合理、有效和安全的吻合口处理方法。

3.2.3 支气管吻合口缝合线和缝合方法的处理 对吻合口的缝合线应选择张力强、组织溶性好、对支气管无明显损伤的缝线。有研究［9］报道选用丝线、Vi c r yl线、4-0滑线和D exo n线。笔者均选择4-0无损伤滑线，采用该线缝合吻合口后，患者无刺激性咳嗽、吻合口肉芽组织增生和吻合口狭窄或阻塞等术后并发症发生。

对于任何吻合口的缝合，无外乎有连续缝合和间断缝合两种。在支气管袖状肺叶切除术支气管吻合口的缝合方法上，研究显示，连续缝合法和间断缝合法无明显差别［26］。但间断缝合容易出现缝合线缠绕、套线及缝合修补困难，且线头较多，可增加术后吻合口线头反应，出现炎症、吻合口瘘及肉芽组织增生而导致管腔狭窄或阻塞等。采用4-0无损伤滑线行连续全层缝合，可降低吻合口张力，避免上述间断缝合出现的诸多问题，适用于支气管近远端不匹配的支气管吻合口的缝合，但该技术要求较高，熟练和掌握拉扯缝线力度的方向尤为重要。笔者采用4-0无损伤滑线行间断全层缝合，术后吻合口瘘发生的概率低，吻合口通气顺畅。

3.2.4 支气管吻合口包埋的处理 吻合口吻合完毕后，应对吻合口行加固处理，避免出现吻合口漏气。可采用肺修补片覆盖于吻合口处。该法简单易行、无须缝合固定，一般患者均可接受。有学者采用自身纵隔带蒂胸膜膜片进行吻合口包埋。缝合吻合口后，就近游离长约6cm、宽约2 cm纵隔带蒂胸膜，将支气管吻合口行包埋、缝合固定。该法无排斥反应，具有高效、廉价等优点，但由于分离困难，临床实践操作较难取得满意效果。

3.3 支气管袖状肺叶切除术的疗效

研究表明，支气管袖状肺叶切除术可完整切除肿瘤组织，有效保留患者健康肺组织，缩小手术切除范围，减少术中及术后并发症的发生率，为患者术后综合治疗提供足够的肺功能保障。文献［27，28］报道，支气管袖状肺叶切除术术后并发症的发生率明显低于全肺叶切除术，其3年、5年生存率分别为76.0%及55.3%，明显高于全肺叶切除术的69.0%和45.1%；术后肿瘤复发率及转移率明显较全肺叶切除术低。彭国庆等［28］采用国际SF-36生活质量评价表对行支气管袖状肺叶切除术患者及全肺叶切除术患者术后进行调查，结果显示前者在生活质量表各维度得分均明显高于后者。认为支气管袖状肺叶切除术不仅具有与全肺叶切除术同等的疗效，而且最大限度地保留正常的肺组织，保护患者的肺功能，从而提高了中央型肺癌患者术后生存率和生活质量。

4 支气管袖状肺叶切除术的应用前景

目前肺癌治疗指南中已将肺癌的手术治疗指征明显放宽，使许多肿瘤侵犯肺叶支气管或肺动脉的T4期患者有了手术治疗指征，且通过手术治疗取得了良好的疗效［26］。在肺外科手术过程中，晚期肺癌患者由于癌组织严重侵犯周围组织或器官，淋巴结侵犯肺门、肺动脉等结构，常规分离血管较为困难，故以往常规行全肺叶切除术，但该术式切除患者较多的健康肺组织，使术中或术后并发症明显增多，术后死亡率较高。支气管袖状肺叶切除术可降低全肺叶切除率，尤其适于呼吸功能严重下降的高龄肺癌患者。该术式不仅取得较好手术效果，而且可提高患者术后生活质量和生存期，不失为中央型肺癌患者较为安全、有效的治疗方法，值得临床推广和应用。

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［2015-01-14收稿］［2015-05-01修回］［编辑 阮萃才］

R734.2

A

1674-5671（2015）04-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.04.18

冼磊。E-mail：gxianl2006@126.com