Snodgrass术联合显微外科技术治疗尿道下裂

黄　慧　潘　晖　钟光俊　成少平　周章炎　王彩霞

Snodgrass术联合显微外科技术治疗尿道下裂

黄慧潘晖钟光俊成少平周章炎王彩霞

目的 探讨提高尿道下裂治愈率的有效措施。方法 利用显微外科技术对30例尿道下裂患儿进行Snodgrass尿道成形术，年龄8个月至15岁，平均5岁，其中阴茎头和冠状沟型11例、阴茎体型15例、阴茎阴囊交界型4例。结果 30例均顺利实施Snodgrass术，术后随防6～30个月，30例治愈28例（93.3%），阴茎矫直，外观满意，排尿通畅，尿道外口正位开口。术后发生尿道瘘2例，经过后期修补均成功。结论 采用显微外科技术联合Snodgrass尿道成形术可以提早患者手术治疗的年龄，能明显提高尿道下裂I期手术的成功率。

尿道下裂 尿道成形术 显微外科技术

尿道下裂是泌尿外科常见的先天性畸形疾病，发病率近年来逐渐上升，至今已有近200种手术方式，疗效各有差异［1］。1993年Snodgrass首次提出尿道板中线纵行切开卷管的尿道成形手术，简称Snodgrass尿道成形术，该术式以相对简便的手术操作和良好的手术效果被广大医师所接受，并得到迅速的推广［2］。2002年7月至2014年7月本院采用显微外科技术联合Snodgrass尿道成形术治疗先天性尿道下裂30例，效果较好。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 先天性尿道下裂患儿30例，年龄8个月至15岁，平均年龄5岁；＜3岁9例，3～5岁13例，5～14岁8例。阴茎头和冠状沟型11例、阴茎体型15例、阴茎阴囊交界型4例。

1.2手术方法 采用静吸复合麻醉，分离包皮与阴茎头粘连带，阴茎头用丝线缝一牵引线，在阴茎腹侧尿道板上纵形切开，沿异位尿道口至阴茎舟状窝做约6～8mm宽U形切口，近端距离尿道外口2mm左右，切口深达海绵体白膜表面，使尿道板可无张力围绕F8～10导尿管，距冠状沟8mm处环形切开包皮内板，将阴茎皮肤脱套至阴茎根部，彻底松解阴茎腹侧纤维索带，切除瘢痕组织，行人工阴茎勃起试验，明确阴茎下弯的位置和程度，于阴茎背侧下弯弧度最大处行阴茎白膜折叠术，使阴茎完全矫直。然后在放大2.5倍手术显微镜下操作，镜下止血，保护中心血管，经尿道外口置入F8气囊导尿管，将尿道板包绕导尿管，在镜下用6-0可吸收线连续外翻缝合形成新尿道，将阴茎背侧皮下带蒂筋膜组织转移覆盖成形尿道，阴茎头两侧向中央对合缝合形成正位尿道口，转移阴茎背侧皮肤覆盖阴茎腹侧。术后用凡士林网纱和3M弹力绷带包绕阴茎，适当加压包扎。术后患儿卧床休息，嘱患儿多饮水，以防止尿管堵塞导致尿管旁漏尿，影响尿道吻合处愈合，并预防性使用抗生素治疗。术后第7天拆除阴茎敷料，伤口每日外涂莫匹罗星软膏，术后第14天左右拔除导尿管，观察患儿排尿情况。

1.3尿道下裂治愈标准［3］阴茎外观满意，基本接近正常，尿道口于阴茎头正位开口，阴茎矫直，勃起时阴茎无弯曲，无尿道狭窄，无尿瘘，能站立排尿且排尿通畅。

2　结果

30例患儿术后随访6～30个月，一次手术成功者28例，I期手术成功率93.3%，2例出现尿道瘘，6个月后均成功行Ⅱ期尿道瘘修补术，全组30例患儿均排尿通畅，阴茎外观满意，基本接近正常，阴茎矫直，无尿道狭窄。

3　讨论

3.1在尿道下裂手术中应用显微外科技术的优点 尿道下裂Ⅰ期成形术成功的关键：（1）保持皮瓣良好的血液循环。（2）有效避免术后感染及出血。（3）彻底清除阴茎腹侧纤维索带。（4）尽量减少局部组织对异物的排斥反应。显微镜下皮瓣血管蒂主干及其分支的走向清晰可见，游离皮瓣时对营养血管分支的损伤可大量减少，皮瓣良好的血供能够得以保证［4］。显微外科技术使术中切割和松解组织能够精准，提高了手术的精细度，可达到减少不必要的组织损伤及严密止血的目的，术后出血和血肿的发生几率显著减少。在缝合成形新尿道时，采用显微技术缝合能精准地进行皮瓣的缝合，保证缝针避免穿透皮肤，使缝线无外露、皮肤整齐对合、尿道内腔光滑。同时可降低缝合针线型号，尽量减少损伤，局部组织对异物的反应明显减轻，易于愈合。最大限度避免尿道分泌物从针孔向周围组织外渗，使术后感染率降低。精准的缝合能有效避免和减少尿道狭窄及尿瘘的发生，手术成功率得以提高。本组9例＜3岁的婴儿均未出现尿道出血、感染及皮瓣坏死，＞3岁的因感染等原因致尿瘘2例。

3.2Snodgrass尿道成形术式的优点及手术要点 优点：（1）采用的尿道材料为原尿道组织，更接近正常，新尿道取材方便，尿道板纵形切开可尽量减少新尿道所需材料，操作相对简便，手术时间短，手术成功率高。（2）新尿道为纵行缝合，无环形吻合口，可有效避免尿道狭窄的发生。（3）新尿道和阴茎腹侧创面采用阴茎背侧皮肤及筋膜组织覆盖，因其丰富的组织及良好的血供有效减少了尿瘘的发生。Snodgrass尿道成形术的重要步骤是处理阴茎下弯，阴茎下弯是影响选择治疗尿道下裂手术方式的主要因素。Baskin等［5］随访了10例阴茎下弯的患儿，曾行阴茎背侧白膜折叠术，发现行白膜折叠术效果较好的部位在阴茎背侧12点处。Snodgrass 尿道成形术的要点是术中充分切开发育差的膜状尿道，有助于尿道的愈合，在尿道板正中纵行切开并深达白膜，使尿道板充分向两侧展开，术中使尿道板宽度尽量达1.2～1.5cm，保证有足够的宽度能无张力包绕尿管缝合成新尿道。同时从阴茎背侧转移过来的带蒂皮瓣须保证良好的血供和足够的厚度，能够转移至阴茎腹侧完全覆盖新成形的尿道。

3.3提早手术年龄 既往大多数尿道下裂患儿选择在3～7岁接受手术治疗，近年来较多国内外学者倾向于早期治疗，采用显微外科技术可将手术年龄提早至婴儿期。影响早期手术的主要因素在于麻醉风险大、手术操作难度大及术后护理困难，选择熟练的小儿麻醉师，由经验丰富的手术医师在手术中联合应用显微外科技术，能有效解决这些问题。婴幼儿组织愈合能力强，阴茎勃起较少，皮肤相对清洁，术后出血、漏尿及感染等并发症相对较少，因而I期手术成功率较高。本组9例＜3岁婴儿全部I期手术成功。

3.4术后并发症的预防 尿道下裂术后最常见的并发症是尿瘘及尿道狭窄，皮瓣血液供应差、出血、全身营养状况及自身愈合能力差等是导致上述并发症的主要原因，另外，手术方式的选择与缝合质量也是重要的影响因素。采用显微外科技术能进一步保证缝合质量，选用原尿道板及带蒂包皮内板皮瓣，以及选用无创伤缝线能明显减少异物刺激，增加组织对合度，加速愈合，防止尿瘘的发生。术后排挤尿道分泌物能减少因尿道感染所导致的尿瘘，同时行膀胱造瘘可有效减少尿液沿管壁渗漏。

1 黄澄如，主编.小儿泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，1996. 184～185.

2 Snodgrass W. Tubularized， incised plate urethroplasy for distal hypospadias. J Urol，1994，1851（2）：464～465.

3 Retik AB，Borer JG.Hypospadias.In：Walsh PC，Retik AB，Vaushan ED，eds.Campbell’S Urology.8th ed.Philadelphia：WB Saunders， 2002. 2284～2353.

4 何恢绪，主编.尿道下裂外科学.北京：人民军医出版社，1998.53～166.

5 Baskin LS，Lue TF.The correction of congenital penile curvature in young men.Br J Urol，1998，81（6）：895～899.

434000 长江大学附属第一医院泌尿外科