不同类型儿童肱骨髁上骨折经皮穿针固定术方法分析

张玉舰 郭月超 杨征

肱骨髁上骨折是儿童常见的肘关节骨折之一，根据Gartland分型［1］，儿童肱骨髁上骨折共分三型，Ⅰ型指骨折无移位;Ⅱ型指骨折一侧骨皮质相连，此型又分ⅡA、ⅡB两种亚型，ⅡA型指骨折无旋转畸形或侧方移位，反之归为ⅡB型;Ⅲ型指骨折完全分离移位。本文对秦皇岛市第一医院近4年来收治的GartlandⅡ型和GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折共180例进行总结分析，按照克氏针固定方式不同分别分为2组，经过6～18个月的随访，比较固定方式对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共180例，年龄2～12岁，平均年龄6.7岁;GartlandⅡ型78例，均存在旋转移位或侧方移位，32例进行尺侧1枚、桡侧2枚克氏针交叉固定，46例进行桡侧2枚克氏针平行固定。GartlandⅢ型102例，均为伸直型肱骨髁上骨折，72例进行尺侧1枚克氏针、桡侧2枚克氏针固定，30例进行桡侧3枚克氏针固定。180例均为平地跌倒所致骨折，手术时间为伤后1～5 d，平均2.5 d。术前均无血管神经损伤。

1.2 方法 GartlandⅢ型骨折伤后均进行简单手法复位纠正肱骨短缩，减轻血管神经受压，并予石膏临时固定，待术前准备完善后再进行手术治疗。手术均在全麻下进行，C臂辅助下纠正旋转、内翻移位，将骨折尽量达到解剖复位。GartlandⅡ型骨折复位后经肱骨外髁斜向内上方平行打入2枚克氏针固定，或内侧1枚、外侧2枚克氏针交叉固定，所有克氏针均穿透对侧皮质。透视确定进针位置及深度均良好后，再次透视见固定牢固、骨折无移位，折弯针尾并剪短克氏针，无菌纱布保护入针点周围皮肤，患肢屈肘90°前臂中立位石膏外固定。GartlandⅢ型骨折复位后首先于肱骨外髁使用2枚克氏针固定，屈肘60°左右触摸肱骨内上髁，如能够清晰触及肱骨内上髁，左手拇指压住尺神经沟，于肱骨内上髁略偏前斜向外上方打入1枚克氏针;如肘关节肿胀明显，无法清晰扪及肱骨内上髁，则由肱骨外髁再打入1枚克氏针加强外侧稳定性。C臂透视确定进针准确无误后，活动肘关节，再次透视确定骨折稳定性。屈肘90°前臂中立位石膏外固定，如骨折为尺偏型，则屈肘90°前臂旋后位固定，以降低尺侧压缩可能。一般在术后3 d内复查X线，如无异常可出院。桡侧进针时注意勿偏后，以免损伤桡神经。一般年幼儿(小于3周岁)使用1.5 mm克氏针固定，年长儿(大于3周岁)使用2.0 mm克氏针固定。GartlandⅢ型骨折术后1周左右肿胀明显减轻，需更换石膏外固定。石膏固定4～6周后可去除外固定，根据个人情况，复查X线了解骨折愈合情况，大多数可同时拔除克氏针，进行肘关节功能锻炼，个别生长较慢者可延长拔针时间，肘关节功能锻炼加悬吊上肢。

1.3 评价标准 术后经过6～18个月随访，对肘关节功能根据Flynn［2］标准进行评价。见表1。

表1 Flynn肘关节评分标准 °

2 结果

2.1 GartlandⅡ型骨折复位效果 GartlandⅡ型骨折共78例，32例使用内侧1枚、外侧2枚克氏针交叉固定，46例使用外侧2枚克氏针平行固定。78例均获得满意疗效，无肘内翻发生，无尺神经损伤，肘关节屈伸活动2组中分别有2例不能完全伸直，较对侧肢体相差未超过10°。

2.2 GartlandⅢ型骨折复位效果 GartlandⅢ型骨折双侧克氏针固定组中出现2例尺神经麻痹，3例屈伸活动障碍，其中1例差15°不能伸直，无肘内翻发生;仅桡侧克氏针固定组无尺神经损伤发生，但出现轻度肘内翻2例，内翻角均小于10°，2例出现肘关节屈伸活动障碍，伸直受限未超过10°。2组肘关节功能无差异。尺神经麻痹在术后3个月左右完全恢复。

3 讨论

肱骨髁上骨折是儿童常见的肘关节骨折，按照Gartland分型［1］，Ⅰ型骨折只需保守治疗;ⅡA型骨折一般均可通过手法复位石膏外固定获得满意疗效;ⅡB型骨折因存在侧方或旋转移位，一次复位不容易成功，且存在肘内翻可能，一般选择手术治疗;Ⅲ型骨折移位较大，均需手术治疗，纠正旋转移位和桡偏，以利于肘关节功能恢复。近年来对儿童肱骨髁上骨折治疗经验不断丰富，手术水平不断提高，几乎所有肱骨髁上骨折均可通过闭合复位克氏针内固定实现［3，4］。只有个别Ⅲ型骨折出现骨折断端嵌插入周围软组织者，为避免反复闭合复位损伤血管神经、增加骨化肌炎几率或增加术后骨筋膜室综合症几率需切开复位。

骨折闭合复位后克氏针内固定可增加骨折稳定性，防止因儿童活泼好动出现再移位［5］。尺侧1枚克氏针、桡侧2枚克氏针交叉固定为最稳定固定方式，已被广泛接受使用。尺侧克氏针固定发生尺神经损伤为儿童肱骨髁上骨折手术最严重的医源性并发症，严重者可出现尺神经瘫，造成终生残疾。笔者总结了进近四年来闭合复位内固定手术治疗的儿童肱骨髁上骨折患者，术中分别采用单纯桡侧固定和两侧交叉固定。

术中操作和术后观察发现GartlandⅡ型肱骨髁上骨折为稳定骨折，术中仅需要少数几次闭合复位即可达到满意复位，复位后单纯进行桡侧2枚克氏针平行固定，活动肘关节见非常稳定，不容易出现移位，因肘部肿胀不严重，术后也不容易出现石膏松动，与两侧克氏针固定组比较，术后肘关节功能均恢复良好。因此，为降低医源性尺神经损伤风险，GartlandⅡ型儿童肱骨髁上骨折仅需进行桡侧2枚克氏针平行固定。

GartlandⅢ型骨折因骨折移位大，伤后肿胀明显，易损伤血管神经，如不能受伤当日急诊手术，应予骨折简单复位，纠正短缩移位，并予石膏外固定减轻患者疼痛。简单复位不仅可以及时解除骨折断端对血管神经的压迫，还可以将Ⅲ型骨折变为Ⅱ型骨折，减轻手术前肘部肿胀程度，使闭合复位更容易［6］。但Ⅲ型骨折闭合复位次数较Ⅱ型骨折多，反复闭合复位将使骨折断端变平滑，骨折将更加不稳定，故GartlandⅢ型骨折更适合使用内外侧克氏针交叉固定以保证稳定性。但肘部的肿胀往往难以清晰扪及肱骨内上髁，如不能在尺侧一次完成进针，将大大增加尺神经损伤风险。笔者在术中操作时反复尝试，在桡侧平行打入2枚克氏针后，活动肘关节容易出现轻度尺偏或旋转移位，如桡侧再打入1枚克氏针，活动肘关节发现骨折明显稳定。肘关节肿胀在术后1周时明显减轻，外固定石膏会出现松动，而骨痂尚未形成，更换石膏外固定对于好动的儿童是必要的。因此，对于GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折，在能够扪及肱骨内上髁时，应尽量使用内外侧克氏针交叉固定，内侧克氏针入针点应适当偏前，以降低尺神经损伤风险。如不能清晰扪及肱骨内上髁，或尺侧进针不能顺利实现者，可在外侧打入3枚克氏针增加稳定性，注意入针点勿过于偏后而损伤桡神经，术后1周左右常规更换石膏，以增加外固定稳定性。

1 Gartland JJ.Management of supracondylar fractures of the humerus in children.Surg Gynecol Obstet，1959，109:145-154.

2 Flynn JC，Matthews JG，Benoit RL.Bling pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children:Sisteen years’esperience weith long-term follow-up.J Bone Joint Surg(Am)，1974，56:263-272.

3 Shannon FJ，Mohan P，Chacko J，et al.“Dorgan’s”percutaneous lateral cross-wiring of supracondylar fractures of the humerus in children.J Pediatr Orthop，2004，24:376-379.

4 Mulpuri K，Wilkins K.The treatment of displaced supracondylar humerus fractures:evidence-based guideline.J Pediatr Orthop，2012，32:S143-152.

5 Spencer HT，Dorey FJ，Zionts LE，et al.Type II supracondylar humerus fractures:can some be treated nonoperatively?J Pediatr Orthop，2012，32:675-681.

6 水小龙，张建军，孔建孔，等.急诊手法复位石膏固定后延期经皮克氏针固定治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折.中华小儿外科杂志，2014，35:208-210.