手指骨性纽孔畸形治疗的新方法

袁辉 周马 李军 任祝军 张旭 张志利 陆洋 傅强 王秀苗 王宝石

骨性纽孔畸形即是伴有中央腱束止点撕脱骨折的损伤，在手部创伤中比较少见，表现为近指间关节伸直受限，远指间关节过度伸直［1］。这种畸形可以引起关节疼痛和功能丧失，为了避免进行性关节畸形，所以这类骨折要求解剖复位，如果骨折有移位，就必须选择外科手术治疗。自2009年3月至2013年2月，我们对84例骨性纽孔畸形患者，采用环形扎丝固定治疗，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共84例(84指)骨性纽孔畸形患者，男52例，女32例;年龄18～47岁，平均年龄36.4岁，运动性损伤65例，工作中损伤10例，日常生活性损伤9例;开放性损伤21例，闭合性损伤53例;右手67例，左手17例;示指16例，中指28例，环指21例，小指19例。从损伤到手术时间0～14 d，平均5 d，撕脱骨折占中节指骨近端关节面的比例为19.5%(13% ～31%)。

1.2 手术方法 手术在局部神经阻滞麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，并使用止血带下进行，于伤指近指间关节背侧作弧形切口，切开皮肤、皮下组织，将弧形皮瓣向一侧掀起，注意保留伸指肌腱中央腱束和骨块的连续性，注意保护伸指肌腱侧束，显露骨折，冲洗关节，开放性损伤皮肤切口的设计则根据伤情而定。先用0.8 mm的克氏针在中节指骨基底距离近端关节面1 cm做一横行隧道，然后以一单匝扎丝穿过骨隧道及中央腱束止点的撕脱骨折块，扎丝要在两侧侧腱束下穿过。另以1枚1.0 mm克氏针斜形将近指间关节固定于伸直位。复位骨折后，扎丝的两端在远离中央腱处打结拧紧，同时用5.0可吸收线间断缝合撕裂的中央腱及侧束以防止术后侧束滑脱，影像学检查证实骨折复位及扎丝位置良好，清洗并缝合创口。见图1。

图1 手指骨性纽孔畸形手术示意图

1.3 术后护理 术后常规抗感染、消肿、止血治疗3～5 d，以夹板将近指间关节固定于伸直位，而远指间关节则不固定，术后第2天开始进行远指间关节的主动屈伸功能锻炼。夹板和克氏针在术后3周时去除，开始进行关节主动锻炼，被动锻炼则在术后6周开始。

1.4 疼痛程度评分 根据Visuall Analog Scalc对患者近指间关节活动时疼痛程度进行评分(无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛)。

1.5 疗效评定 用角度计测量远指间关节、近指间关节和掌指关节的活动范围，并根据Gcldmatcher标准［2］进行分类，这一分类根据远指间关节、近指间关节和掌指关节的活动范围，以及指尖到手掌的距离，从优秀、良好、满意、差进行分类。优秀:22～24分，良好17～21分，满意:10～16分，差:0～9分。

2 结果

2.1 愈合情况 本组84例患者均获得随访，时间11～15个月，平均13.5个月。所有患者创口平均于14 d(12～15 d)拆除缝线，所有患者切口均获得I期愈合。扎丝平均于术后9个月取出(6～11个月)，最后一次随访中，进行影像学检查以评估骨折的愈合情况，最后的随访评估中，所有骨折在影像学检查中均良好愈合。

2.2 疼痛程度 根据Visuall Analog Scalc对患者近指间关节活动时疼痛程度进行评分，病患诉近指间关节中度疼痛1例，其他病患均无疼痛。没有创伤性关节炎、关节僵直等并发症。

2.3 疗效评定根据Gcldmatcher标准进行分类 本组84例患者各指间关节平均伸直受限分别为:远指间关节4.2°(0 ～15°)，近指间关节6.4°(2°～16°)、掌指关节2.8°(0°～ 11°)，指腹到手掌的距离 1.3 cm(0 ～4.2 cm)，优秀72例，良好8例，满意3例，差1例。见表1。

表1 Gcldmatcher评分标准

3 讨论

伸指肌腱中央腱束损伤不是一种常见损伤。多见于开放切割伤或碾压伤，也可见于闭合撕脱性损伤。如近侧指间关节伸直位强力被动快速屈曲或近侧指间关节掌侧脱位所致的中央腱束撕脱伤，可伴或不伴有中节指骨基底背侧撕脱骨折［3］。中央腱束止点的撕脱，如果失去早期修复的机会，随伤指不断屈伸活动，中央腱束近端逐渐回缩，同时两侧侧腱束失去与中央腱束间的联系，从近侧指间关节背侧逐渐滑向侧方，一旦滑到指关节运动轴的掌侧，侧束不再起伸指作用。此时近节指骨头从断裂的中央腱束中突出，如同从钮孔中突出一样，故称为钮孔畸形［4］。

伴有中央腱束止点撕脱骨折的骨性纽孔畸形可致近指间关节伸直受限，远指间关节过度伸直。这种畸形可以引起关节疼痛和功能丧失，为了避免进行性的关节畸形，所以这类骨折要求解剖复位，如果骨折有移位，就必须选择外科手术治疗。治疗原则是牢靠的固定及早期功能锻炼［5，6］。外科手术常采用背侧入路，Kirschner针和扎丝内固定以达到近指间关节最有效的固定。如果骨折块体积较大，可使用微螺钉固定，当骨折块较小时，可使用张力带或克氏针固定，微螺钉固定有骨折块粉碎和螺钉移位的风险，而张力带或克氏针固定有复位骨折再次移位、皮肤坏死、感染的风险，因此，治疗伴有中央腱束止点撕脱骨折的纽孔畸形一直是手外科领域的一个挑战［7］。

通过对本组病例的临床治疗分析，我们认为应用环形扎丝治疗伸指肌腱中央腱束止点撕脱骨折伴移位，这是一种有效的新方法。通过环形扎丝固定骨折，可以产生良好的固定效果，而且固定牢固;克氏针和扎丝的费用与其他内固定材料相比便宜多［8］。这也符合现在所提倡的尽量降低医疗费用的观点，在相同治疗效果的情况下，应该选择廉价的内固定材料;此种手术操作简单，创伤相对较小;内固定物取出不困难，术后患者可以早期进行功能锻炼，避免产生关节僵硬。通过这种方法治疗并长期随访，我们发现环形扎丝固定是治疗伸指肌腱中央腱束止点撕脱骨折伴移位的一种有效方法。

环形扎丝固定法的适应证:闭合或开放性损伤;骨折移位≥2 mm;夹板固定无效。禁忌证:无移位骨折;近指间关节面平整;腱性纽孔畸形;活动性感染;非创伤性纽孔畸形，如风湿性关节炎。

综上所述，环形扎丝固定法用于治疗手指骨性纽孔畸形，创伤小，操作简单，疗效满意。

1 王澍寰主编.手外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1999.466.

2 商振德，徐炜，王能兴，等.肌腱套扎法治疗陈旧性中央腱损伤.中华手外科杂志，2005，21:282.

3 顾玉东，王澍寰，侍德主编.手外科手术学.第1版.上海:上海医科大学出版社，2000.437.

4 卢世璧主编.坎贝尔骨科手术学.第1版.济南:山东科学技术出版社，2001.3288-3301.

5 彭正人，周必光，应逸民.纽扣畸形的手术治疗.中华手外科杂志，1996，30:83-85.

6 Fox A，Kang N.Reinserting the central slip-a novel method for treating boutonnicre deformity in theumatoid arthritis.J Plast Re-constr Aesther Surg，2009，62:91-92.

7 Bindra RR，Foster BJ.Managemeng of proximal interphalangeal joint dislocations in athletes.Hang Clin，2009，25:423-435.

8 韦加宁主编.手外科手术图谱.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.190.