胃肠道手术早期肠内肠外营养对免疫学功能的影响

杨庆民 郭雄飞 刘涛 王斌

胃肠道是人体最大的消化器官也是人体最大的免疫器官，其广泛的黏膜免疫系统中分布着大量的淋巴组织，一方面其能够产生免疫反应使机体不受病原体的侵害，另一方面其能使机体对普通的食物抗原和人体胃肠道正常菌群产生免疫耐受［1］。动物试验已经发现，经过环磷酰胺处理后，可以造成肠系膜中淋巴结的T细胞致敏，提示在胃肠道中存在T细胞的免疫作用［2］。随着我国胃肠道肿瘤发生率不断上升，越来越多的患者选择手术切除，其对机体免疫学功能的影响巨大，导致免疫功能的低下，此外由于肿瘤的压迫和手术切除带来的创伤，患者营养状况不佳，对肠内营养的耐受性下降进一步导致免疫功能的下降［3］。早期肠内肠外营养支持疗法能够使患者耐受肠内营养疗法，同时行肠外营养疗法补足患者供应能量的不足，改善其营养状况［4］，本研究通过检测患者行胃肠道手术后的免疫学功能，探讨行肠内肠外营养对胃肠道的免疫学功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集曲周县医院和永年县医院2010年9月至2013年9月行胃肠道手术的患者315例，其中男211例，女104例;年龄46～78岁，平均年龄(59.4±32.1)岁。分为对照组109例和试验组206例。试验组行手术后36 h早期肠内肠外营养支持疗法，对照组行72 h普通肠内营养支持疗法。所有患者均行结肠癌等肿瘤的根治手术，所有患者均未接受放疗和化疗，所有患者均无严重的心血管疾病，所有患者均同意进入此研究并配合医生的检测。2组患者年龄和性别比差异无统计学意义(P＞0.05)，临床资料具有可比性。

1.2 肠内肠外营养支持疗法 术后行鼻肠管喂饲，开始时间为36 h和72 h行肠内营养支持，肠内营养支持的方法为术后第1天即给予氨基酸型肠内营养支持，总量为200 ml，10 h泵入完成。术后第2天，继续给予氨基酸型肠内营养支持，总量300 ml，10 h泵入完成。术后第3天，继续给予氨基酸型肠内营养支持，总量500 ml，10 h泵入完成。术后第4天，给予自制均浆膳肠内营养支持，800 ml，10 h泵入完成。术后第5、6、7天，继续给予自制均浆膳肠内营养支持，1 000 ml，10 h泵入完成［5］。每天同时进行静脉滴注碳水化合物等营养物质进行能量补充。

1.3 观察免疫学指标与方法 分别于手术治疗前1 d以及治疗后7 d检查T细胞亚群，免疫球蛋白，C-反应蛋白和术后感染率等指标。其中采用流式细胞仪测定T细胞亚群，免疫比浊法测定免疫球蛋白。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T细胞亚群的检测 使用流式细胞仪对患者术前1 d和术后7 d的T细胞亚群进行计数。术前1 d 2组CD4和CD8阳性T淋巴细胞所占的比例，差异无统计学意义(P＞0.05);而在术后7 d重新检测时发现，2组CD4和CD8所占的比例明显高于术前1 d水平，差异有统计学的意义(P ＜0.05)，术后7 d试验组CD4和CD8所占的比例也明显高于术后7 d对照组水平，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1T细胞亚群检测%，±s

表1T细胞亚群检测%，±s

术后7 d组别 手术前1 d CD4 CD8试验组(n=206)CD4 CD8 35.4 ±3.9 22.4 ±1.8 46.3 ±3.0 29.9 ±1.3对照组(n=109) 34.2 ±2.1 22.8 ±1.1 39.1 ±2.2 25.7 ±2.1 t值0.894 0.492 4.362 3.702 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 体液免疫功能的检测 使用免疫比浊法测定患者术前1 d和术后7 d体液免疫功能。患者术前1 d 2组IgA和IgG的水平差异有统计学意义(P＜0.05)，术后7 d重新检测时发现，2组IgA和IgG水平明显高于术前1 d水平，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后7 d试验组IgA和IgG的水平明显高于对照组水平，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 体液免疫功能检测±s

表2 体液免疫功能检测±s

术后7 d组别 手术前1 d IgG IgA试验组(n=206)IgG IgA 17.6 ±2.5 2.94 ±1.21 25.4 ±2.2 7.12 ±1.41对照组(n=109) 16.1 ±2.0 2.17 ±1.29 20.7 ±1.9 4.81 ±1.17 t值0.791 0.533 3.856 4.775 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 术后感染分析 试验组术后感染率为6.8%(14/206)较对照组13.8%(15/109)明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。其中试验组发生肺部感染2例，切口感染 10例，膈下脓肿5例，总感染率为8.3%;对照组发生肺部感染4例，切口感染8例，膈下脓肿3例，总感染率为13.8%。见表3。

表3 2组患者术后感染情况比较 例(%)

3 讨论

正常人体的肠道被认为是最大的排毒器官，其内细菌种类繁多，但是正常情况下各种细菌处于共生稳定的状态，维护着肠道正常菌群的生态平衡，维持人体的健康。肠道的作用一方面能够产生免疫反应使机体不受病原体的侵害，另一方面又能使机体对普通的食物抗原和人体胃肠道正常菌群产生免疫耐受。所以在正常的情况下病原菌会受到肠道有益菌的抵抗，不能进入人体快速繁殖，机体很快将其排除。但是当胃肠道处于创伤、手术等应激状态时，这种平衡被打破，机体免疫防御功能下降，造成机体感染［6，7］。因此提高机体在外伤或者手术状态下的免疫力，成为目前胃肠道切除术后面临的一大难题。

胃肠道切除手术的患者，由于癌症等疾病的慢性消耗，患者在术前处于高分解、高代谢的状态;手术切除之后，传统观点以肠内营养疗法补充营养的方式为主，但是由于腹泻，缝合口瘘等症状的存在，其补充的营养不能满足患者的需要，导致在术后患者处于负氮平衡，机体的蛋白质代谢消耗严重［8］。患者的营养状况下降，造成营养不良，引起免疫功能的低下。有研究表明，胃肠手术切除患者的胃肠道的蠕动、消化、吸收功能在手术结束后几小时内即可恢复，所以行术后早期肠内肠外营养支持疗法就成为一种可靠安全的营养方式。早期肠内肠外营养支持不仅能够增加胃肠道血流并改善吻合口局部血液循环，同时，能够稳定胃肠道的正常菌群的平衡，减少术后感染的发生［9］。

通过本研究发现术前1 d 2组CD4和CD8阳性的T淋巴细胞所占的比例差异无统计学意义(P＞0.05);而在术后7 d重新检测时发现，2组 CD4和CD8所占的比例明显高于术前1 d的水平，差异有统计学的意义(P＜0.05)，说明机体的免疫功能由术前1 d的抑制状态逐渐恢复;术后7 d试验组CD4和CD8所占的比例也明显高于术后7 d对照组水平，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明行36 h早期肠内肠外营养支持疗法能够明显提升患者的细胞免疫功能。患者术前1 d 2组IgA和IgG水平差异无统计学意义(P＞0.05)，而在术后7 d重新检测时发现，2组IgA和IgG的水平明显高于术前1 d水平，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明机体的免疫功能由术前1 d的抑制状态逐渐恢复。术后7 d试验组IgA和IgG水平明显高于对照组水平，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明行36 h早期肠内肠外营养支持疗法能够明显的提升患者的体液免疫功能［10］。此外，试验组患者的感染率也明显下降。

1 缪丁丁.早期肠内营养对胃癌患者术后营养状况和免疫功能的影响.中国基层医药，2006，13:198.

2 Banning M.Bacterial and the gastrointestinal tract:beneficial and harmful effects.Br J Nuts，2006，15:144-149.

3 陈华军.早期肠内营养治疗对严重创伤患者免疫功能的影响.河北医药，2013，35:2913-2915.

4 朝晖，胡元龙，夏穗生.术后早期肠内营养支持对胃肠癌病人的机体营养状况和细胞免疫功能的影响.临床外科杂志，2002，10:14-16.

5 庄逸辉，廖泽飞，吴森，等.胃肠道手术早期肠内营养对术后感染影响的临床观察.临床军医杂志，2007，35:225-226.

6 冯志辉，田少英，王林涛，等.肠内营养对晚期结肠癌免疫功能状态的影响.河北医药，2012，34:1508-1509.

7 Malin A，Freyhoff J，Nobis W，et al.Dialysis for severe rhabdomyolysis 7 days after multiple trauma.Anaesthesist，2012，61:224-228.

8 赵青菊.早期肠内营养对重型颅脑损伤病人免疫功能及并发症的影响.中国临床神经外科杂志，2010，15:283-285.

9 邬淑雁，李森龙，钱满芹，等.胃大切术后早期肠内营养临床研究.河北医药，2011，33:352-353.

10 Forsberg JA，Potter BK，Cierny G，et al.Diagnosis and management of chronic infection.J Am Acad Orthop Surg，2011，19:8-19.