有创-无创序贯性机械通气联合肺复张治疗急性呼吸窘迫综合征临床观察

张晓博 许运铎 白雪景

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种进行性呼吸困难伴顽固性低氧血症为特征的临床综合征，可由肺内、肺外等多种疾病诱发。采用机械通气方法早期治疗ARDS，可明显降低其病死率。但机械通气治疗随着呼吸机应用时间的延长，易并发呼吸机相关性肺炎，病死率高［1］。本研究拟观察有创与无创通气序贯联合肺复张治疗ARDS的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月至2014年11月重症医学科(ICU)收治的肺外疾病致ARDS患者45例，男29例，女16例;年龄19～74岁，平均年龄(55±18)岁;基础疾病:胆系感染15例，重症急性胰腺炎(SAP)3例，食管癌根治术8例，急性胆囊炎伴多发胆囊结石5例，胃癌根治术2例，胸腹联合创伤8例，肠破裂2例，感染性休克2例。将符合标准的患者随机分为观察组和对照组，每组24例。所有患者均经气管内插管机械通气治疗。2组患者性别比、年龄和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分［包括氧合指数(PaO2/FiO2)］等差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组肺外疾病致ARDS患者基线资料比较n=24，±s

表1 2组肺外疾病致ARDS患者基线资料比较n=24，±s

注:CVP为中心静脉压，MAP为平均动脉压

组别 性别(例)男 女 年龄(岁 ) APACHE-Ⅱ评分心率(次/min)呼吸(次/min)PaO2/FiO2(mm Hg)CVP(cm H2O)MAP(mm Hg)15 8 50±14 21±6 114±20 24±6 125±23 9±4 92±15观察组(n=22)对照组(n=23)12 10 48±16 22±5 115±19 29±7 118±25 10±2 91±16

1.2 入选标准 (1)年龄≥18岁。(2)ARDS诊断符合柏林定义［2］，且 PaO2/FiO2＜200 mm Hg。(3)ARDS的诱因为外科疾病术后、肺外严重脓毒症或脓毒性休克，以及创伤患者。(4)所有患者均采取气管内插管机械通气。排除:(1)肺源性疾病所致的严重低氧氧症。(2)活动性上消化道出血，严重腹胀。(3)恶性心律失常或心肌缺血。(4)有吻合口漏等外科并发症。(5)有无创通气的绝对禁忌证者。

1.3 方法 采用前瞻性随机对照研究方法，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.3.1 有创通气:45例患者采用压力控制通气(PCV)或辅助/控制通气(A/C)模式。潮气量(预设6～8 ml/kg)，PEEP为10～25 cm H2O，根据患者氧合及临床情况调节PEEP、吸入氧浓度和PCV水平。在有创通气过程中监测气道峰压(PIP)，并保证PIP＜40～45 cm H2O;常规抗感染、抗炎、对症支持治疗基础上，同时震动排痰，每次20 min，6 h 1次。

1.3.2 观察组:每12小时进行1次肺复张，采取PEEP递增法肺复张，在肺复张过程中动态观察有创动脉血压，当血压＜90/60 mm Hg时，提前终止肺复张。病情稳定后，每日进行自主呼吸试验(SBT)，评价脱机指征。当患者意识清楚，呼吸、循环指标平稳，床旁胸片提示肺部急性渗出病变部分吸收，且PaO2/FiO2在150～250 mm Hg(PEEP为8 cm H2O，支持压力为12～14 cm H2O)时，拔除气管内插管序贯无创通气，向患者充分沟通，解除其不安和焦虑，提高其依从性。无创通气实施后:每6小时振肺排痰1次，鼓励患者咳嗽、咳痰，根据病隋变化逐渐缩短无创通气时间，降低压力支持水平，直至脱机。患者出现:PaO2/FiO2＜100 mm Hg，呼吸频率持续升高＞35次/min;严重血流动力学不稳定，或伴有恶性心律失常;多器官功能障碍;拔管后出现吻合口漏或感染等并发症情况之一则终止无创通气，立即实行气管插管或气管切开机械通气。

1.3.3 对照组:继续行气管内插管或气管切开机械通气，根据常规拔管标准撤机［3，4］:①导致机械通气的病因好转或者被去除;②氧合指标:PaO2/FiO2＞250 mm Hg，浅快呼吸指数:呼吸频率与潮气量比值(f/Vt)＜105 次·min－1·L－1;③血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化;④患者呼吸中枢能维持自主呼吸节律;⑤SBT试验阴性;⑥无新的潜在严重病变。

1.4 观察内容 每8小时取患者桡动脉血1次，监测动脉血气分析结果。根据病情每2天查床旁胸片1次。监测有创血压以及中心静脉压。记录性别、年龄、APACHEⅡ评分、呼吸、心率和PaO2/FiO2，以及二次气管插管率、有创机械通气(IMV)时间、总机械通气时间、ICU住院时间、VAP发生率和病死率。记录序贯通气 0、2、8、24、48 h 动脉血气分析结果，呼吸、循环指标，肺部影像学变化及细菌分离结果。严密观察外科手术后引流液的质量变化。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无创序贯通气后2组呼吸和循环指标变化比较观察组患者通气2 h时呼吸较对照组明显增加(P＜0.01)，随着患者适应无创通气，呼吸频率逐渐降低，与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组通气各时间点心率、呼吸、PaO2/FiO2和PaCO2与对照组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，表明无创通气与有创通气同样有效。见表2。

表2 2组患者序贯通气后呼吸指标和循环指标的动态变化比较±s

表2 2组患者序贯通气后呼吸指标和循环指标的动态变化比较±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别 时间 心率(次/min) 呼吸(次/min) PaO2/FiO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) MAP(mm Hg)对照组(n=23) 0 h 95±15 26±4225±6 36±3 94±11 2 h 96±14 23±4 234±12 36±3 97±14 8 h 90±18 24±3 236±7 37±3 94±14 24 h 98±13 22±4 232±13 36±3 91±8 48 h 97±16 21±5 246±12 38±5 88±8观察组(n=22) 0 h 93±10 25±4 224±12 36±4 95±6 2 h 120±18 27±5* 233±11 35±3 96±7 8 h 106±15 23±5 228±10 36±5 91±12 24 h 94±14 23±3 239±9 36±4 92±8 48 h 98±16 22±5252±11 37±4 90±9

2.2 2组通气时间与预后指标比较 与对照组比较，观察组有创通气时间、总机械通气时间和ICU住院时间明显缩短(P ＜0.01)，而VAP发生率和病死率差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组拔管后无创通气成功20例，无创通气24 h后需要二次气管插管2例(9.1%)，最终死于感染性休克、多器官功能衰竭。对照组死亡4例，其中死于呼吸机相关性肺炎、感染性休克3例，死于吻合口漏1例。见表3。

表3 2组肺外疾病致ARDS患者机械通气时间与预后指标比较

3 讨论

间接原因导致的ARDS，肺损伤以肺泡塌陷为主，易于实现肺泡复张，而且压力不需很高。若肺泡完全实变，则肺复张就根本无法实现，对于ARDS患者早期积极实施肺开放策略，实现塌陷肺泡的复张具有重要的临床意义，使ARDS患者在早期进行拔管后序贯无创机械通气成为可能。患者体位改变、咳嗽、深呼吸，这些动作实际上是生理性的肺复张手段，提示对于ARDS患者保留自主呼吸，鼓励积极的体位改变、咳嗽、深呼吸，部分肺泡塌陷可实现复张［3］。早期的无创机械通气为生理性肺复张提供了可能，不仅避免气管插管/气管切开的相关并发症，并保留患者正常的吞咽、谈话和咳嗽等正常生理功能，而且允许间歇性使用，且增加患者的舒适感，减少了镇静肌松剂的使用，有关在危重病诊疗中使用无创正压通气越来越引起大家的重视。但无创机械通气其稳定性差，而且痰液引流不充分。因此，无创机械通气治疗ARDS的价值至今仍有争议。国外有采用有创-无创序贯机械通气治疗重症肺炎结果显示，此策略治疗重症肺炎临床疗效显著，可显著降低呼吸机相关性肺炎的发生率和缩短有创机械通气及总机械通气时间，再插管率也降低［5］。本研究的病例为重症ARDS，为寻找早期拔管的时间点，从机械通气开始时就要积极创造条件，积极的药物及肺复张、震动排痰物理治疗促进肺部急性病变部分吸收，机械通气条件不高时PaO2/FiO2达到目标，这是进行序贯性机械通气的基础和前提。良好的无创机械通气依从性是序贯通气成功的另一个重要前提。为提高无创机械通气的依从性，面罩的选择应以良好的密闭性、舒适性和死腔小为原则，向患者沟通宣教尤为重要［6］。在ICU对肺外疾病所致 ARDS患者早期实施肺复张策略下，早期拔管后序贯无创机械通气是安全的，患者可尽早获得生理性的肺复张的机会，减少手法肺复张时的肺损伤，在ICU可以进行严密监护，一旦发现患者存在无创机械通气的不利因素或致命因素，应马上改为有创机械通气。

ARDS患者病死率高，本研究目的在于尽可能缩短有创通气时间，以避免有创通气导致的严重并发症，改善患者预后。肺复张策略对外科疾病致ARDS患者在早期进行拔管后序贯无创通气具有重要意义，早期采取有创-无创序贯性机械通气，可充分发挥两种机械通气方式的优势，减少并发症，改善预后。

1 Gray JR.The use of B-type natriuretic peptide to diagnose congestive heart failure.Clin Lab Sci，2006，19:214-217.

2 俞森洋.对急性呼吸窘迫综合征诊断新标准 (柏林定义)的解读和探讨.中国呼吸与危重症监护杂志，2013，12:1-2.

3 刘大为主编.实用重症医学.第1版.北京:人民卫生出版社，2010.128-129，506-508.

4 彭训.机械通气患者撤机的时机和方法选择.医学信息，2014，27:445.

5 Villar J，Blanco J，Aňón JM，et al.The ALIEN study:incidenceand outcome of acuterespiratory distress synd rome in the era of lung prote ctive ventilation.Intensive Care Med，2011，37:1932-1941.

6 黎檀实，何权赢.对无创正压通气在急性呼吸衰竭作用中的认识.中国危重病急救医学，2008，20:321-322.