盐酸左布比卡因与不同质量浓度枸橼酸舒芬太尼联合用于剖宫产术后自控硬膜外镇痛的疗效观察

郑建宇 ，唐群杰，黄广用(佛山市三水区人民医院麻醉科，广东 佛山 528100)

剖宫产术已成为产科重要手术之一，其解决了既往难产及妊娠综合征的难题，有效保障了患者及新生儿的生命健康［1］。但术后疼痛使患者产生焦虑、紧张等诸多不良反应。随着医学技术的发展，舒适化医疗技术越来越受欢迎。自控镇痛是新型的镇痛治疗方法，其通过预先设置镇痛药，并由患者根据疼痛程度自我调整药物用量，从而控制疼痛程度［2］。盐酸左布比卡因是酰胺类局部麻醉药，其通过降低或者抑制兴奋性细胞膜对钠离子通透性的一过性显著增加，阻断神经传导，从而产生镇痛或者麻醉作用［3］。舒芬太尼为强效阿片类镇痛药，但其剂量的不同可影响镇痛疗效，剂量过高甚至出现恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压等不良反应［4］。两者联合应用于术后镇痛，可增强镇痛效果，减少药物用量及不良反应。本研究旨在探讨盐酸左布比卡因与不同质量浓度枸橼酸舒芬太尼联合用于剖宫产术后患者自控硬膜外镇痛的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2014 年1 月—2014 年12 月佛山市三水区人民医院120 例美国麻醉医师学会分级为Ⅰ～Ⅱ级、行剖宫产术的患者，均为单胎足月妊娠，年龄22～38 岁，平均(28.64 ±3.33)岁，平均妊娠周期(38.53 ±1.42)周。排除标准:妊娠期高血压疾病，心、肺、肝、肾功能不全，结缔组织病及具有腰-硬联合阻滞禁忌等。经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。以随机数字法将患者分为A、B、C 组各40 例，A组平均年龄(28.54 ±3.23)岁，平均体质量(67.74 ±9.53)kg，平均身高(159.45 ±6.44)cm，平均妊娠周期(38.57 ±1.53)周，平均手术时间(39.62 ±8.55)min;B 组分别为(28.71 ±3.54)岁、(66.83 ±9.24)kg、(161.81 ±5.31)cm、(38.52 ±1.55)周、(39.38 ±8.43)min;C 组分别为(28.68 ±3.45)岁、(64.78 ±9.67)kg、(160.82 ±6.36)cm、(38.54 ±1.57)周、(39.66 ±8.37)min。3 组患者一般资料的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

术前完善血常规、生化、凝血四项检查，保证部分激活凝血活酶时间、凝血酶原时间、血小板计数等凝血及血常规检测指标水平在正常范围内。术中均常规监测心电图、无创血压、血氧饱和度。术前30 min 开放上肢静脉预输注平衡液500 ml，采用单点穿刺法，选L3～4间隙穿刺行腰-硬联合麻醉，采用一次性穿刺包，用针内针法，16 号硬膜外穿刺针抵达硬膜外腔后，取25G 笔尖式腰穿针通过硬膜外穿刺针入蛛网膜下腔，见到脑脊液后注入布比卡因10～15 mg，拔出腰穿针，再向头侧置入硬膜外导管后平卧。根据手术需要调控麻醉平面，保持在T6以下。术后保留硬膜外导管并连接自控硬膜外镇痛设备，A、B、C 组患者分别给予0.15%盐酸左布比卡因联合0.2、0.4、0.6 μg/ml 枸橼酸舒芬太尼以电子微量泵泵入。自控硬膜外镇痛总用量100 ml，背景剂量2 ml/h，自控镇痛剂量1 次0.5 ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行疼痛评价。0 分为无痛;10 分为剧痛，难以忍受。术后48 h 内VAS 评分≥4 分为镇痛失败，并及时给予镇痛补救。下肢运动阻滞程度采用Bromage 评分法:0 分为下肢运动自如;1 分为下肢不能伸举，膝、踝关节能屈曲;2 分为髋、膝不能屈曲，仅能屈曲活动踝关节;3 分为髋、膝、踝关节均不能屈曲活动。所有患者于术前2 h 及术后24、48 h 抽取静脉血检测泌乳素水平;记录呼吸抑制(呼吸频率＜8 次/min 或血氧饱和度＜90%)、嗜睡、心动过缓、恶心呕吐、低血压等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行处理，采用均数±标准差(¯x±s)表示正态分布且方差齐的计量资料、行t检验，采用百分数(%)表示计数资料、行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者不同时间疼痛及下肢阻滞评分、镇痛失败情况比较

A 组患者术后4、12、24、48 h 的疼痛评分均高于B、C 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，而B、C 组的差异无统计学意义(P＞0.05);A 组镇痛失败率明显高于B、C 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。3 组患者术后下肢肌力恢复较好，下肢阻滞评分均为0 分。

表1 3 组患者不同时间疼痛评分、镇痛失败率比较Tab 1 Scores for pain and the rate of analgesia failure in three groups

2.2 3 组患者不同时间血清泌乳素水平比较

A、B、C 组患者术前2 h 血清泌乳素水平分别为(187.64 ±13.23)、(193.72 ±13.54)、(191.58 ±14.55)μg/L，差异无统计学意义(P＞0.05)。A、B、C 组患者术后24 h 血清泌乳素水平分别为(317.64 ±19.73)、(366.63 ±20.24)、(369.79 ±19.76)μg/L，术后48 h 血清泌乳素水平分别为(359.75 ±26.44)、(471.61±25.31)、(470.82±26.45)μg/L，均明显升高，且术后48 h 高于术后24 h，差异均有统计学意义(P＜0.05)。A 组患者术后24、48 h 血清泌乳素水平均低于B、C 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而B、C 组的差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 3 组患者不良反应发生情况比较

A 组患者术后出现皮肤瘙痒、尿潴留各1 例，不良反应发生率为5.0%(2/40);B 组患者术后出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留各1 例，不良反应发生率为7.5%(3/40);C 组患者术后出现呼吸抑制1 例、嗜睡1 例、恶心呕吐4 例、低血压1 例、心动过缓2 例、皮肤瘙痒5 例、尿潴留1 例，不良反应发生率为45%(18/40)。A、B 组出现呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐、低血压及心动过缓的病例数均少于C 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而A、B 组的差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

盐酸左布比卡因是布比卡因的左旋异构体，被广泛用于硬膜外阻滞麻醉、术后镇痛，其毒性较布比卡因小。研究证实，从母乳中并未检测到盐酸左布比卡因，且未发现其对胎儿有致畸作用，可以用于本研究［5-7］。舒芬太尼是特异性μ 阿片受体激动剂，镇痛效果比芬太尼强5～10 倍，且有良好的血液动力学稳定性，呼吸抑制作用比芬太尼弱［8-10］。两者联合应用可充分发挥各自特点，取得良好镇痛效果，不良反应少。

本研究结果显示，A 组患者术后4、12、24、48 h 的疼痛评分均高于B、C 组，而B、C 组的疼痛评分相近;A 组镇痛失败率明显高于B、C 组。可见，舒芬太尼质量浓度越高，其镇痛作用越强，且0.2 μg/ml 的舒芬太尼不能满足镇痛要求，有明显镇痛失败出现，而0.4、0.6 μg/ml 舒芬太尼的镇痛效果相当，说明舒芬太尼硬膜外镇痛作用有一定的限制，即使增加舒芬太尼的质量浓度，亦不会增加镇痛作用，但不良反应却大幅增加。3 组患者术后下肢肌力恢复较好，下肢阻滞评分均为0 分。可见，增加质量浓度舒芬太尼不会增加盐酸左布比卡因的阻滞作用强度，可能与舒芬太尼为阿片受体激动剂，仅对局麻药的感觉神经阻滞起强化作用，但对运动神经阻滞强化不明显有关［11-12］。

泌乳素是垂体分泌的多肽激素，一般在妊娠后期及哺乳期分泌增加，可促进乳腺的发育与泌乳［13-15］。本研究结果显示，3 组患者术前2 h 血清泌乳素水平相近，术后24、48 h 均较术前2 h 明显升高，且术后48 h 高于术后24 h;A 组术后24、48 h 血清泌乳素水平均低于B、C 组，而B、C 组患者血清泌乳素水平相近。可见，术前2 h 泌乳素水平较低，但逐渐增加。有研究认为，术后泌乳素水平增幅不理想可能由于切口疼痛及宫缩的影响引起。疼痛刺激兴奋机体神交感经，促进儿茶酚胺水平升高，进而抑制垂体分泌泌乳素［15-16］。同时，宫缩疼痛也引起机体应激，进一步刺激交感神经兴奋［17-18］。盐酸左布比卡因与不同质量浓度舒芬太尼联合应用，有效降低了术后患者的疼痛及应激反应，降低了交感神经的兴奋，解除了垂体分泌泌乳素的抑制，进而促进了泌乳素水平的升高［19-20］。完善的术后镇痛明显可升高血清泌乳素水平，可使围产期妇女早泌乳、多泌乳，可提高母乳喂养的成功率。

本研究中，仅少数患者出现呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐、低血压及心动过缓，A、B 组出现不良反应的病例数均少于C 组，而A、B 组出现不良反应的病例数相近。可见，0.6 μg/ml 舒芬太尼的不良反应明显增加，临床上需降低舒芬太尼质量浓度，且应用过高质量浓度舒芬太尼的患者在母乳喂养时可能对新生儿产生不利影响。

综上所述，盐酸左布比卡因联合0.4 μg/ml 舒芬太尼对剖宫产术后产妇硬膜外自控镇痛的效果较好，且不良反应少，有利于促进早期泌乳和母乳喂养，是舒芬太尼用于剖宫产术后镇痛的适宜质量浓度。

［1］ 裴晓红，童成英.舒芬太尼联合罗哌卡因在硬膜外分娩镇痛中的应用及舒芬太尼适宜浓度探讨［J］. 实用医学杂志，2012，28(3):466-468.

［2］ 牛富国，任炜，崔峰，等.舒芬太尼联合吗啡、罗哌卡因用于硬膜外术后镇痛效果观察［J］.河北医药，2012，34(4):501-502.

［3］ Redhu S，Jalwal GK，Saxena M，et al. A Comparative Study of Induction，Maintenance and Recovery Characteristics of Sevoflurane and Halothane Anaesthesia in Pediatric Patients(6 months to 6 years)［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2010，26(4):484-487.

［4］ 姜爱华，陈林静，史秀姗，等.不同麻醉方法用于腹腔镜子宫切除术患者的效果［J］.中华麻醉学杂志，2012，32(6):752-755.

［5］ Siddiqui MN，Siddiqui ZA. Systematic review and meta-analysis of intmopemtive versus preoperative endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladder and suspected common bile duct stones［J］.Br J Surg，2012，99(1):144.

［6］ 蔡恒宇，吴秀英.不同浓度舒芬太尼复合罗哌卡因用于分娩镇痛的临床研究［J］.实用药物与临床，2011，14(2):116-118.

［7］ 肖仁俊，刘爱兰，姚建英，等.地佐辛复合舒芬太尼与罗哌卡因配伍持续硬膜外镇痛临床研究［J］. 河北医药，2013，35(2):189-191.

［8］ 周颖，李振英，刘浩东，等.不同麻醉方法对腹腔镜子宫切除术患者应激反应的影响［J］.中国医师杂志，2010，12(9):1208-1210.

［9］ 李娜，余凌，余锦芬，等.不同浓度舒芬太尼配伍左布比卡因用于剖宫产术后病人自控硬膜外镇痛效果的比较［J］. 中华麻醉学杂志，2013，33(9):1102-1105.

［10］ Kowalczyk M，Fijałkowska A，Nestorowicz A. New generation pulse oximetry in the assessment of peripheral perfusion during general anaesthesia-a comparison between propofol and desflurane［J］.Anaesthesiol Intensive Ther，2013，45(3):138-144.

［11］ 尉明洋，胡弘毅，王培松.不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于剖宫产术后镇痛的临床研究［J］.浙江中医药大学学报，2011，35(4):504-505，508.

［12］ Ali MA，Abdellatif AA.Prevention of sevoflurane related emergence agitation in children undergoing adenotonsillectomy:A comparison of dexmedetomidine and propofol［J］. Saudi J Anaesth，2013，7(3):296-300.

［13］ 修玉芳，黄东林，宫美晶，等.剖宫产术后不同镇痛方法对产妇血清泌乳素的影响［J］.中国妇幼保健，2012，27(36):6018-6019.

［14］ 张宁，徐铭军.蛛网膜下腔输注舒芬太尼用于分娩镇痛的临床效果［J］.中华麻醉学杂志，2013，33(1):65-68.

［15］ Binczak M，Tournay E，Billard V，et al.Major abdominal surgery for cancer:does epidural analgesia have a long-term effect on recurrence-free and overall survival?［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2013，32(5):81-88.

［16］ Jakobsen CJ，Nielsen DV，Ryhammer PK，et al.Reply:High thoracic epidural analgesia and cardiac performance［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2013，27(3):35.

［17］ 闫新波，郑梅兰，李淑琴.剖宫产术后硬膜外自控镇痛对新生儿母乳喂养的影响［J］.中国妇幼保健，2011，26(32):5097-5098.

［18］ Kampe S，Lohmer J，Weinreich G，et al. Epidural analgesia is not superior to systemic postoperative analgesia with regard to preventing chronic or neuropathic pain after thoracotomy［J］. J Cardiothorac Surg，2013，8(1):127.

［19］ Tympa A，Grigoriadis C，Petropoulos G，et al. Horner syndrome following bolus low dose epidural analgesia for labor［J］. J Anesth，2013，27(5):799-800.

［20］ Cata JP，Bauer M，Sokari T，et al. Effects of surgery，general anesthesia，and perioperative epidural analgesia on the immune function of patients with non-small cell lung cancer［J］. J Clin Anesth，2013，25(4):255-262.