3种抗菌方案治疗成人中、重度下呼吸道感染的疗效与药物经济学评价

周 鹏，陈连剑，李庚锋，杨小娟，张 强(.深圳市盐田区人民医院药剂科，广东 深圳 5808;.广东医学院附属福田医院药剂科，广东深圳 58033)

下呼吸道感染包括急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张继发感染等气道感染，以及肺炎、肺脓肿等肺实质感染，是临床上最为常见的感染性疾病之一，治疗以抗菌消炎为主［1］。《成人下呼吸道感染诊治指南》指出，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是下呼吸道感染最主要的致病菌，β-内酰胺类和四环素类抗菌药物为治疗首选药物;若出现过敏现象，而肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率不高时，阿奇霉素可作为替代药物;耐药率很高时，可以考虑莫西沙星等氟喹诺酮类抗菌药物。找到一种既安全、有效又经济的抗菌治疗方案，使患者以最小的经济负担取得最佳的治疗效果，对减轻患者负担、促进临床合理用药、控制“医保”费用及优化医疗资源配置有着重大意义，也是当前医药领域的研究热点和难点。药物经济学是用现代经济学手段、技术原理，对临床药物治疗备选方案进行成本、效益、效果或效用全方位分析评价的一门学科。本研究探讨了注射用头孢曲松钠、莫西沙星和头孢曲松钠+阿奇霉素分别治疗成人中、重度下呼吸道感染的疗效，并采用成本-效果分析法进行药物经济学评价，以期找到一种费用更低、效果更佳的治疗方案供临床参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2013年1月—2014年12月中、重度下呼吸道感染住院患者300例，年龄18～80岁，体温≥37.5℃;临床症状、体征、实验室检查均符合中、重度下呼吸道感染指征;排除有相关抗菌药物过敏及合并严重心、肝、肾疾病及糖尿病、免疫缺陷、造血系统疾病者;48 h内没有使用过抗菌药物。经医院伦理委员会审查批准，所有患者均对本研究的目的、流程知情同意，并签署知情同意书。采用随机数字表法分为3组，每组各100例。A组(头孢曲松钠组)患者中，男性59例，女性41例，年龄18～80岁，平均(57.5±16.4)岁;B组(莫西沙星组)患者中，男性55例，女性45例，年龄18～80岁，平均(59.4±15.4)岁;C组(头孢曲松钠+阿奇霉素组)患者中，男性57例，女性43例，年龄18～80岁，平均(60.7±17.1)岁。3组患者性别、年龄、病情的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

A组患者给予头孢曲松钠(1 g/支，32.85元)1 g/d、静脉注射、1日1次;B组患者给予莫西沙星(0.4 g/支，274元)0.4 g/d、静脉注射、1日1次;C组患者给予头孢曲松钠(同A组)1 g/d+阿奇霉素(0.5 g/支，92元)0.5 g/d、静脉注射、1日1次。疗程均为7 d，其中，C组阿奇霉素只用前3 d，后4 d停用。

1.3 观察指标与疗效评定标准

所有患者治疗前后进行血、尿常规，肝、肾功能，痰培养、药物敏感性试验和胸部X线检查;观察记录患者在治疗期间的临床症状、体征变化及不良反应。治疗7 d后评定疗效，参照原卫生部抗感染药疗效判定标准［2］:治愈:临床症状销售，体征消失，痰细菌培养转阴，胸部X线检查示病灶全部吸收;显效:病情明显好转，上述4项中有1项未恢复正常(细菌培养必须转阴);好转:用药后病情有所好转，但不明显;无效:用药72 h病情无好转或者有所加重。总有效率=痊愈率+显效率+好转率。

1.4 药物经济学评价

1.4.1 成本的确立:医疗成本包括直接成本、间接成本和隐形成本，直接成本=治疗成本+治疗不良反应成本，治疗成本包括住院费、检查费及药品费。间接成本即患者住院所造成的工资方面的损失，按人均每月工资计算。隐形成本指患者在接受治疗过程中所忍受的痛苦、悲伤、抑郁等无法用货币确切表示的经济费用［3］。由于间接成本和隐形成本条件差异较大，有许多不确定因素，难以统计，故不予计算。治疗方案中固定成本所占比重较大，故成本计算采用日均成本法，即治疗周期内每日医院成本的简单加和平均值［4］。药物治疗成本为药费、检验费、床位费及治疗费的总和。检查项目包括血、尿常规，C反应蛋白、降钙素源水平，胸部X线、痰培养+药物敏感性试验、肝功能五项、肾功能等。检验费、床位费及治疗费都以日均费用计算，且都以2013年至2014年广东省医疗服务价格统一规定的各项价格为依据。A组患者的药费229.95元，检查费92.86元，床位费45.0元，治疗费67.71元，总成本435.52元;B组患者的药费1918.0元，检查费92.86元，床位费45.0元，治疗费 65.02元，总成本 2120.88元，C组患者的药费505.95元，检查费92.86元，床位费45.0元，治疗费67.71元，总成本711.52元。

1.4.2 成本-效果分析:药品治疗成本以C(元)表示，治疗效果以总有效率E(%)表示，用成本-效果比(C/E)来表示1个单位效果所需要的净成本，C/E值越小越好。成本-效果增量分析代表某方案的成本-效果与另一个方案比较而得的结果，以成本最低的方案为参照，其他方案与之对比而得(ΔC/ΔE)。A组患者成本最低，故以A组作为参照计算ΔC/ΔE。

1.4.3 敏感度分析:敏感度分析是为了验证不同假设或估算对分析结果影响的程度，是数据可靠性的评价指标。假设药价下降 10%，则 A、B、C 组的药费分别为 206.96、1726.2、455.35元，其他费用不变。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者临床疗效比较

B、C组的总有效率相当(P＞0.05)，均明显高于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 3组患者临床疗效比较［例(%)］Tab 1 Clinical efficacy in three groups［cases(%)］

2.2 3组患者的成本-效果分析

A组患者的C/E值最小，C组患者也相对较小，B组患者最高;每增加1个单位效果，B组比A组多花费60.19元，C组比A组多花费8.63元，见表2。

表2 3组患者的成本-效果分析Tab 2 Cost-effectiveness analyses of three groups

2.3 3组患者的成本-效果敏感度分析

敏感性分析结果显示，药品价格的浮动不会影响成本-效果分析结果，见表3。

表3 3组患者的成本-效果敏感度分析Tab 3 Sensitivity analysis of cost-effectiveness of three groups

2.4 3组患者不良反应发生率比较

3组患者均有不良反应发生，其中，A组胃肠道不适3例，皮疹过敏2例，不良反应发生率为5.00%;B组恶心、腹泻3例，幻觉1例，不良反应发生率为4.00%;C组恶心、呕吐3例，静脉炎1例，不良反应发生率为4.00%。3组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

下呼吸道感染是我国最常见的感染疾病和致死原因之一，治疗的关键在于抗菌药物的应用。近年来，随着抗菌药物品种的不断增多及临床的广泛使用，细菌耐药性日益严重，抗菌药物滥用现象日益增多，导致药品费用、医疗成本和患者的负担也增长过快。因此，运用药物经济学原理，从安全、有效、经济三个重要维度评价临床药物治疗过程，并以此指导医师制订合理的费用-效果处方，对提高药物资源的有效利用、促进合理用药、控制药品费用过快增长具有较强的现实意义。

头孢曲松钠为第3代头孢菌素，为常用的广谱抗菌药物，对产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等典型敏感细菌所致的下呼吸道感染有良好的疗效。莫西沙星为第4代氟喹诺酮类抗菌药物，其杀菌机制为干扰、阻断细菌脱氧核糖核酸复制，对肺炎链球菌等常见呼吸道感染细菌的活性良好，对肺炎支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体及厌氧菌亦有较强的抗菌活性，并有较强的呼吸道组织穿透力和较高的肺组织浓度［5］。阿奇霉素作为新一代大环内酯类抗菌药物，可抑制细菌蛋白质合成，具有强持续效应和特有的药动学/药效学优点，在感染组织内呈高浓度聚集，对肺炎支原体、嗜肺军团菌等非典型菌的杀菌率高，对临床常见典型菌的疗效同样优越［6］。

本研究结果显示，头孢曲松钠组及其联合阿奇霉素组的C/E值相当，分别为6.70和7.34，均较低，而莫西沙星组为22.81;同时，莫西沙星组的ΔC/ΔE值也较高。因此，从经济学角度而言，前两者是经济性较好的方案，再结合安全性(3个方案相当)和治愈率、有效性等要素，头孢曲松钠+阿奇霉素方案是在药物经济学综合成本和效果考量下的最优化选择。

从治疗学角度而言，单用头孢曲松钠治疗中、重度下呼吸道感染，在病原谱上忽视了覆盖支原体、衣原体等临床高发的非典型病原体，这是极不恰当的，导致了治愈率和总有效率偏低。2007年美国感染病学会指南指出，针对住院(非重症监护病房)社区获得性肺炎患者，β-内酰胺类抗菌药物联合大环内酯类抗菌药物和呼吸氟喹诺酮类抗菌药物单药治疗均为一线方案，且均为强推荐和Ⅰ级证据水平［7］。文献调查分析，近10年来国外下呼吸道感染的主流治疗由单药治疗逐渐转为联合治疗，以大环内酯类抗菌药物为基础联合β-内酰胺类抗菌药物的使用率由9.1%增至36.4%，氟喹诺酮抗菌药物的使用率总体无明显改变，但其单药治疗率由24.4%(2001年)降至17.5%，该趋势与本研究的结论一致［8］。

［1］陈静.72例氟喹诺酮类抗菌药物不良反应分析与应对策略［J］.中国药业，2011，20(21):56-57.

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［3］陈友国，汤卫红，王煦.两种抗生素治疗小儿肺炎成本-效果分析［J］.中国现代医生，2013，51(14):130-132.

［4］Erder MH，Xie J，Signorovitch JE，et al.Cost effectiveness of guanfacine extended-release versus atomoxetine for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder:application of a matchingadjusted indirect comparison［J］.Appl Health Econ Health Policy，2012，10(6):381-395.

［5］Lopez H，Vilches V，Scarano S，et al.Multicentre study of the in vitro evaluation of Moxifloxacin and other quinolones against community acquired respiratory pathogens［J］.Int J Antimicrob Agents，2001，18(4):379-382.

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［8］Berger A，Edelsberg J，Oster G，et al.Patterns of initial antibiotic therapy for community-acquired pneumonia in U.S.hospitals，2000 to 2009［J］.Am J Med Sci，2014，347(5):347-356.