外周神经阻滞麻醉对高血压病患者下肢术后应激反应的影响

苏丹晨，黄希照，何健珊(广东省妇幼保健院麻醉科，广东广州 510010)

机体应激反应是由于外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统的协同作用而发生的生理反应，是身体的一种非特异性防御机制［1］。外界强应激反应会导致患者出现一系列症状，对手术患者的恢复造成干扰。高血压患者下肢手术的麻醉诱导和维持时的血流动力学往往不稳定，术中较正常血压患者更易发生心律失常或低血压事件，引起患者术后应激反应［2］。针对高血压病患者的麻醉，如何避免术后应激反应是临床工作中的重要课题。神经阻滞麻醉是一种新型麻醉方式，改变了传统探查式操作，具有定位精确、麻醉可靠、神经损伤小、安全性和有效性高等优势，同时又能减少患者手术应激反应。本研究对比观察了外周神经阻滞麻醉与传统腰-硬联合麻醉对高血压病患者下肢术后应激反应影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2011年1月—2013年6月广东省妇幼保健院行单侧下肢手术的高血压病患者135例，排除局麻药过敏及凝血机制障碍者，麻醉风险评分(美国麻醉师协会评分)为Ⅱ～Ⅲ级。其中，男性86例，女性49例;年龄35～70岁，平均(48.9±9.1)岁。经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。以随机数字表法将患者分为观察组(68例)与对照组(67例)，2组患者年龄、性别、体质量、手术时间及出血量等一般资料的差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者进入手术室后，常规建立静脉通路，常规监测心电图、无创动脉血压、脉搏、血氧饱和度等。(1)观察组患者采用外周神经阻滞麻醉:坐骨神经穿刺点为骼后上棘与股骨大转子连线中点垂直线和股骨大转子与骶裂孔连线交点;腰丛穿刺点为骼棘连线，腰椎棘突旁开4.5～5.0 cm。使用神经丛刺激器和穿刺针，刺激脉冲频率1 Hz，刺激起始电流强度1.0 mA，当患者下肢肌肉收缩时(腰丛以股四头肌为准，坐骨神经以足背伸与屈为准)，逐渐降低刺激电流强度至≤0.3 mA，若仍有肌肉收缩现象，则注入药物。腰丛及坐骨神经分别注入0.375%罗哌卡因25～35、15～25 ml，为确保刺激针位置的准确，采用双重入路技术来引发神经刺激后特异的肌肉收缩。(2)对照组患者采用传统腰-硬联合麻醉:患者取侧卧抱膝位，尽量显露腰椎并使椎间隙尽量宽，于第3～4腰椎间隙两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处穿刺，行蛛网膜下腔阻滞;局部浸润麻醉后穿刺针与皮肤垂直穿入，穿刺阻力突然消失，拔出针芯有脑脊液流出证明穿刺成功，注入0.75%布比卡因1.2～1.8 ml。再按标准方法经硬膜外穿刺置入导管，注入试验剂量1.6% ～2%利多卡因3～5 ml，5～10 min后测麻醉平面。如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔平面，且循环明显波动，说明硬膜外导管在蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药;如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第一次蛛网膜下腔阻滞平面，并且循环稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，此时可间断向硬膜外给药维持麻醉，但维持量一般不超过常规量的2/3;每次给药前应回吸，警惕硬膜外导管误入蛛网膜下腔;麻醉平面控制在第8对胸神经节段以下。

1.3 观察指标与评定标准

比较2组患者麻醉前、手术开始60 min和术后24 h的血清去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、血浆皮质醇(Cor)水平(采用放射免疫法检测);记录麻醉前及注药后5、10、15、30、60 min的心率(HR)、收缩压(SP)，舒张压(DP)水平。药物注射完成为评价起点，患者主述伤口疼痛需要术后镇痛治疗为研究终点。采用针刺法评价感觉神经阻滞情况，运动神经阻滞采用改良的Bromage评分法进行评估［3］。记录患者感觉神经阻滞起效时间(给药后针刺麻醉区域皮肤痛觉消失的时间)、运动神经阻滞起效时间(给药后达到Bromage=1分的时间)、感觉/运动神经阻滞维持时间;同时记录术后24 h恶心、呕吐、头痛、尿潴留等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差()表示、采用独立样本t检验，其他统计方法有单因素方差分析等，检验水准取α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者不同时间血清NE、E、血浆Cor水平变化比较

治疗前、麻醉60 min、术后24 h，2组患者血清NE、E、血浆Cor水平的差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 2组患者不同时间血清NE、E、血浆Cor水平变化比较(mmol/L，)Tab 1 Serum levels of norepinephrine and adrenaline and plasma cortisol level in 2 groups at different time point(mmol/L，)

表1 2组患者不同时间血清NE、E、血浆Cor水平变化比较(mmol/L，)Tab 1 Serum levels of norepinephrine and adrenaline and plasma cortisol level in 2 groups at different time point(mmol/L，)

组别E NE 24 h观察组(n=68) 3.88±0.51 4.61±0.51 4.83±0.72 2.56±0.43 3.56±0.22 4.17±0.58 26.87±8.52 38.17±7.59 36.3 Cor麻醉前 麻醉60 min 术后24 h 麻醉前 麻醉60 min 术后24 h 麻醉前 麻醉60 min 术后5±9.83对照组(n=67) 3.91±0.57 4.66±0.49 4.81±0.66 2.60±0.37 3.64±0.41 4.21±0.56 26.55±9.12 38.77±6.87 36.17±7.99

2.2 2组患者不同时间心率、血压水平变化比较

麻醉前，2组患者心率、血压的差异均无统计学意义(P＞0.05);但随着手术开始，对照组患者的血压、心率呈下降趋势;从术中10 min开始，观察组患者的血压、心率均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 2组患者麻醉起效、神经阻滞时间比较

感觉神经阻滞方面，观察组患者的麻醉起效、持续时间分别为(8.4±2.5)、(810.6±45.7)min，对照组分别为(13.6±5.1)、(480.5±55.1)min;运动神经阻滞方面，观察组患者的麻醉起效、持续时间分别为(15.2±6.5)、(310.7±52.5)min，对照组分别为(25.1±7.5)、(400.8±62.5)min。由此可见，观察组患者感觉与运动神经阻滞起效快、麻醉效果好;观察组患者的感觉神经阻滞时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);观察组患者运动神经阻滞时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组患者术后短时间内即可恢复肢体运动。

表2 2组患者不同时间心率、血压水平变化比较()Tab 2 Heart rate and blood pressure in 2 groups at different time point()

表2 2组患者不同时间心率、血压水平变化比较()Tab 2 Heart rate and blood pressure in 2 groups at different time point()

注:与对照组比较，*P＜0.05;1 mmHg=0.133 kPaNote:vs.control group:*P＜0.05;1 mmHg=0.133 kPa

组别 时间 HR/(次/min)SP/mmHg DP/mmHg观察组(n=68) 麻醉前72.5±10.2 140.8±27.2 72.6±12.2术中5 min 70.2±10.8 138.5±17.2 72.0±15.7术中10 min 69.5±8.7* 136.5±21.2* 73.5±9.7*术中15 min 71.1±6.6* 135.5±29.2* 71.1±6.8*术中30 min 72.8±9.9* 134.5±22.1* 70.8±9.9*术中60 min 72.5±9.4* 135.5±25.8* 72.5±5.4术后60 min 72.0±8.7 140.5±18.9* 72.0±9.7对照组(n=67) 麻醉前 72.3±9.6 139.5±16.5 70.5±16.2术中5 min 71.3±7.2 136.6±21.2 70.2±14.8术中10 min 63.5±10.6 122.5±21.2 66.5±8.7术中15 min 60.2±8.8 117.5±20.7 60.1±7.6术中30 min 61.5±8.3 110.5±23.2 60.8±8.1术中60 min 65.1±12.2 120.8±16.7 61.5±8.4术后60 min 71.6±11.5 128.1±26.4 68.1±6.7

2.4 2组患者术后不良反应发生情况比较

观察组患者术后恶心、头痛、尿潴留等发生率明显低于对照组，差异有统计学差异(P＜0.05);2组患者术后头痛发生率的差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 2组患者术后不良反应发生情况比较［例(%)］Tab 3 Incidence of adverse drug reactions in two groups［cases(%)］

3 讨论

应激反应是机体受到强烈刺激而发生的以交感神经兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能增强为主要特点的一种非特异性防御反应。适当的应激有利于机体抵抗力的增强，同时可保持体内环境稳定［4］。但如果身体所受刺激超出本身所能承受的范围，则会引起不良反应。手术创伤和疼痛对于患者而言是强刺激，会导致患者内环境失衡，使机体产生严重的代谢紊乱而导致应激反应。降低患者术后应激反应的发生率，有助于手术的平稳过渡及减少术后并发症的风险［5］。针对高血压病患者，适宜的麻醉方式是降低术后应激反应发生率、保证患者恢复的重要前提。外周神经阻滞麻醉是新兴的麻醉手段，具有操作简单、安全有效、对人体生理干预较小、适应证广、禁忌证较少等诸多优点，适用于高血压病患者的手术麻醉［6］。应激反应能影响身体对前列腺素的代谢，同时前列腺素代谢产物亦影响着应激反应的程度。血清NE、E及血浆Cor水平是反应交感神经的兴奋性状态的重要指标，本研究以此为基础，评价了不同麻醉方式对机体术后应激反应的影响。

本研究结果显示，麻醉前、术中、术后，2组患者NE、E、Cor水平的差异均无统计学意义，说明外周神经阻滞麻醉与腰-硬联合麻醉对变机体应激反应程度的影响并无差异。高血压病患者心血管调节能力差，容易发生血压不稳，而维持血压的稳定有助于降低术后低血压及应激反应发生概率［7］。本研究中，2组患者术前心率、SP、DP水平的差异无统计学意义，但术中观察组患者的心率及血压维持平稳，提示外周神经阻滞麻醉能有效维持患者心率及血压的稳定，减少应激反应发生的可能性。本研究结果还显示，外周神经阻滞麻醉起效快、效果好，感觉神经阻滞时间长，有利于减轻患者术后疼痛，降低应激反应发生的可能;而运动神经阻滞时间短，患者术后短时间内即可恢复肢体运动。术后不良反应方面，外周神经阻滞麻醉亦明显优于腰-硬联合麻醉。

腰-硬联合麻醉具有镇痛效果可靠的优点，但易引起术后风险和非手术侧肢体麻痹、尿潴留等并发症。而外周神经阻滞麻醉能准确进行股神经、腰丛神经、坐骨神经等周围神经阻滞，显著降低术后并发症的发生率，还具有对患者血流动力学影响轻微的特点，尤其适用于老年高血压病患者［8］。应注意的是，本研究采用的坐骨神经阻滞麻醉有其局限性和注意事项:(1)坐骨神经阻滞穿刺部位较深，成功率低于其他入路，所以无绝对适应证者慎用;(2)穿刺进针前需要仔细定位，务必将股动、静脉及神经推至内侧，以免其被误伤;(3)穿刺过程中，进针应缓慢，当体会到穿刺针进入肌间隙的落空感时，针尖需延股动脉外侧深入，勿过于向内，造成不必要的股动、静脉损伤;(4)神经阻滞常需大容量的麻醉药物，而大容量的麻醉药物可沿神经束膜扩散进入硬膜外腔而引起硬膜外阻滞，老年人结缔组织疏松，更容易出现这种情况;(5)神经阻滞时药物容易向头侧扩散而使麻醉节段增加，老年人更容易出现，可导致患者出现麻醉平面过高引起呼吸功能抑制，因此，必须严格控制局麻药物的用量，同时配合一定的体位，防止麻醉平面过高;(6)大剂量局麻药的聚集需要有效的药物清除率，当机体对药物的清除率降低时，容易增加药物的不良反应发生概率。

综上所述，外周神经阻滞麻醉定位精确、麻醉可靠、神经损伤小，安全性和有效性都得到了显著提高，既能维持高血压病患者下肢手术时血流动力学的稳定，又减少了术后头痛、尿潴留、恶心等症状的发生，可预防应激反应的发生，有利于患者的术后康复。

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