干预前、后手术患者预防应用抗菌药物情况分析

陈婷婷 ，林志强，傅新阳，章宝燕(泉州市第一医院药剂科，福建 泉州 362000)

预防手术切口感染是手术治疗的重要部分，但抗菌药物应用的不合理，如无适应症用药、药物选择不合理、用药疗程不合理及不合理联合用药等，不仅增加患者的医疗费用，还可增加细菌耐药性。因此，加强对抗菌药物的合理使用，不断改进干预措施，促进临床合理用药，具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过数字化病案管理系统，查阅2013—2014 年的手术患者病历。排除标准:术前存在感染的病例;术前体温，血常规，肝、肾功能异常者。根据泉州市第一医院(以下简称“我院”)对抗菌药物分级管理、抗菌药物合理用药培训及抗菌药物不合理应用处罚干预的实行强度，选择干预前(2013 年)病例200 例和干预后(2014 年)200 例，对2 组患者的抗菌药物应用情况进行分析。干预前200 例患者中，男性97 例，女性103例，平均年龄41.33 岁;干预后200 例患者中，男性93 例，女性107 例，平均年龄42.21 岁。干预前、后2 组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

从医院信息科提取每月中旬手术患者的病例号，通过软件，随机抽取每月手术病例20 份，建立Excel 表格，收集每份病例的病历号、性别、年龄、用药目的、实验室检查、手术名称、用药情况等信息，剔除用药目的及实验室检查符合排除标准的病例。

2 结果

2.1 干预前、后各类手术抗菌药物应用情况比较

与干预前比较，干预后患者的抗菌药物使用率由46.50%降至33.00%，见表1。

2.2 干预前、后手术患者抗菌药物品种数比较

与干预前比较，干预后患者抗菌药物使用品种数由11 种减为8 种;头孢唑林钠的使用构成比由21.51% 提高至51.52%;头孢曲松钠的使用构成比由19.35%降至7.58%;头孢硫脒的使用构成比由10.75%降至0;联合用药的病例由5 例降为1 例，见表2。

2.3 干预前、后抗菌药物初次预防使用时间所占比例比较

与干预前比较，干预后患者在0.5 ～2 h 内初次预防用药的构成比由54.84% 提高至66.67%，48 h 内停药的构成比由65.60%提高至78.79%，在0.5 ～2 h 内初次给药并且在48 h 内停药的构成比由34.41%提高至51.51%，见表3。

表1 干预前、后患者各类手术抗菌药物应用情况比较Tab 1 Distribution of operative type and comparison of antimicrobial agents use before and after intervention

表2 干预前、后手术患者抗菌药物品种数比较

Tab 2 Comparison of varieties of antimicrobial agents use in surgery patients before and after intervention

抗菌药物 干预前(n=200)干预后(n=200)病例数 构成比/% 病例数 构成比/%头孢唑林钠20 21.51 34 51.52头孢替安 7 7.53 5 7.58头孢曲松钠 18 19.35 5 7.58头孢呋辛钠 4 4.30 3 4.55拉氧头孢钠 15 16.13 10 15.15头孢米诺钠 8 8.60 6 9.09克林霉素氯化钠 4 4.30 2 3.03头孢硫脒 10 10.75 0 0.00哌拉西林钠他唑巴坦钠 1 1.08 0 0.00青霉素钠 1 1.08 0 0.00联合用药 5 5.38 1 1.52合计93 100.00 66 100.00

表3 干预前、后抗菌药物初次预防性使用时间所占比例比较(%)Tab 3 Comparison of the primary prevention time of antimicrobial agents use before and after intervention(%)

3 讨论

3.1 我院抗菌药物应用情况

全国抗菌药物临床应用专项整治活动的开展，改善了手术切口抗菌药物预防应用的状况［1-3］。我院在专项整治活动中积极实行抗菌药物分级管理、抗菌药物合理应用培训及抗菌药物不合理应用处罚干预等措施。如表1 所示，干预后患者的抗菌药物使用率降至33.00%;腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术和经血管途径介入诊断手术患者抗菌药物应用基本合理［4］;抗菌药物应用率较高的为阑尾手术、胆道手术、胃十二指肠手术、结直肠手术及妇产科手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，需预防用抗菌药物，因此抗菌药物应用率均在75%以上。手术部位感染的发生与诸多因素有关［5］，通过增强医务人员的意识，控制管理医院手术室的感染因素，可减少预防应用抗菌药物。本调查中，干预后患者阑尾手术、妇产科手术的抗菌药物使用率均明显下降，但胆道手术、胃十二指肠手术及结、直肠手术的抗菌药物应用情况无改善;经口咽部黏膜切口大手术、胸外科手术、应用植入物或假体的手术，抗菌药物使用率仍较高，应加强监测与干预。由于本调查抽取的样本量少，造成了结果受抽取病例的影响大，还需进一步大样本的研究。

3.2 我院抗菌药物使用种类

(1)手术抗菌药物的选择视预防目的而定，以各类手术最易引起肝胆外科手术部位感染的病原菌为依据。胆道手术、阑尾手术、结直肠手术引起肝胆外科手术部位感染最可能的病原菌为革兰阴性杆菌及厌氧菌，常用手术预防用药为第2代头孢菌素，可加用甲硝唑。本调查发现，此类手术的预防用药大部分为拉氧头孢钠。拉氧头孢钠对革兰阴性菌及厌氧菌具有强大的抗菌力，但在我院为限制使用级抗菌药物，应规范其在手术预防感染中的使用。(2)用药起点高、价格昂贵是抗菌药物不合理使用的重要方面。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林。由表2 可见，干预后患者中头孢唑林钠的构成比显著升高;头孢硫脒在我院作为限制使用级抗菌药物，在干预后的抽查病例中未发现使用;干预前1 例患者使用哌拉西林/他唑巴坦钠，围术期预防用药一般不能选择带有酶抑制剂的抗菌药物。在干预前5 例药物联用的病例中，3 例患者联合应用拉氧头孢钠与甲硝唑，1 例患者联合头孢米诺钠与甲硝唑。由于拉氧头孢钠及头孢米诺钠本身对革兰阴性菌及厌氧菌具有强大的抗菌力，因此无须联用甲硝唑。此次调查发现，干预后，手术患者抗菌药物预防应用有明显改善。

3.3 我院抗菌药物使用时间

预防手术切口感染，选择合理的抗菌药物给药时间与疗程至关重要。术前0.5 ～2 h 内首次给药，手术切口暴露时局部组织能达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度;术中或术后给药，手术患者一般处于应激状态，切口及周围组织的小血管处于关闭状态，很难达到有效血药浓度，感染概率会大大增加［6］。叶烜伟等和王国权等［7-8］研究结果也表明，抗菌药物给药时间十分重要。抗菌药物应有效覆盖整个手术过程和手术结束后4 h，而总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。此次调查将抗菌药物使用时机与疗程结合统计，更客观的反应不合理使用情况。由表3 可见，干预后患者抗菌药物给药时间与疗程合理率大大提高，而使用疗程过长依然为主要的不合理使用现象。

综上所述，干预管理措施降低了手术患者抗菌药物的预防使用率，提高了抗菌药物的合理选择及正确使用率，进一步改善不合理用药情况，而其他人员的干预研究也显示了积极的作用［9-13］。此次调查分析也发现了一些问题，如某些手术类型抽取的样本量较少，统计数据不够客观，还需要对抗菌药物使用率较高的手术类别，扩大样本量，进一步进行统计分析，进而制定如骨科、甲状腺手术等具体某一手术类型抗菌药物的合理使用意见［14-15］。

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