消化道肿瘤术后早期肠内营养联合肠外营养支持与全肠外营养支持的疗效比较Δ

王海飞 ，赵建国，孔莎莎，赵茜茜，吴连平(南京市高淳人民医院药剂科，江苏 南京 211300)

营养不良在肿瘤患者中较为常见，以消化道肿瘤最为常 见［1］。营养不良可导致患者术后感染等并发症的发生率、死亡率升高，住院时间延长等［2］。消化道肿瘤术后进行合适的营养支持治疗可改善患者的营养状况，提升患者免疫功能，从而减少并发症发生。临床较为常见的营养支持方法有肠外营养(parenteral nutritio，PN)和肠内营养(enteral nutrition，EN)。本研究对比观察了消化道肿瘤术后早期肠内营养(early enteral nutrition，EEN)联合PN 支持治疗与全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)支持治疗对患者营养、免疫功能及术后恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取南京市高淳人民医院2012 年1 月—2013 年12 月行消化道肿瘤手术的患者110 例，其中男性63 例，女性47 例;胃癌54 例，结肠癌14 例，食管癌16 例，直肠癌22 例。纳入标准:确诊为原发性进展期消化道肿瘤并行腹部大手术的患者;术前1 个月未行放疗和化疗;术前生命体征平稳，肝脏、肾脏、心脏、肺功能基本正常，无急性疾病;无其他代谢性疾病。经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。以随机数字表法将患者分为A、B 2 组，每组各55 例。A 组患者中，男性32 例，女性23 例，平均年龄(55.6 ±9.1)岁;B 组患者中，男性31 例，女性24 例，平均年龄(56.1 ±9.9)岁。2 组患者基本资料的差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

A 组(EEN+PN 组)患者于术后第1 日开始给予PN 支持治疗，使用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液1 440 ml，术后24 h 内由鼻肠营养管试泵入5%葡萄糖注射液100 ml，速度20 ml/h，若患者无腹胀、腹泻等不耐受情况则改为肠内营养混悬液，逐渐加快泵入速度，在术后第3 日达到1 000 ～1 500 ml/d，并停用PN，术后第7 日开始进食流质，根据进食情况逐步停用EN。B 组(TPN 组)患者于术后第1 日开始TPN 治疗，使用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液1 920 ml，术后第7 日开始进食流质，根据进食情况逐步停用TPN。

1.3 观察指标

记录患者的排气、排便时间，有无腹胀腹泻等不耐受情况。术前1 d 及术后7 d 分别记录患者的体质量(BW)，测定患者的营养指标白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、免疫指标［免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)］、肝功能［丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)］、电解质(K+、Na+、Cl-)水平等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差(¯x±s)表示、采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者排气、排便、住院时间及治疗成本比较

A 组患者排气、排便、住院时间均明显短于B 组，住院费用及营养费用均明显少于B 组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

2.2 2 组患者治疗前、后营养及免疫功能指标变化比较

治疗前，2 组患者BW、ALB、PALB、IgG、IgA、IgM 等指标的差异无统计学意义(P ＞0.05);治疗后，2 组患者BW、ALB、IgM 等指标的差异无统计学意义(P ＞0.05)，A 组患者PALB、IgG、IgA 水平明显高于B 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

2.3 2 组患者治疗前、后肝功能及电解质水平变化比较

治疗前、后，2 组患者AST、K+、Na+、Cl-水平的差异均无统计学意义(P ＞0.05);治疗后，A 组患者ALT、TBIL、DBIL水平均明显低于B 组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

2.4 2 组患者并发症及耐受情况比较

A 组55 例患者中，发生吻合口瘘1 例，肝损害1 例，腹胀、腹痛、腹泻4例;B组55例患者中，发生肝损害2例。2组患者吻合口瘘、肝损害情况的差异无统计学意义(P ＞0.05);A 组患者腹胀、腹痛、腹泻发生率明显高于B 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 2 组患者排气、排便、住院时间及治疗成本比较(¯x±s)Tab 1 Comparison of the time of passing gas，defecation time，hospitalization time，hospitalization costs between two groups(¯x±s)

表2 2 组患者治疗前、后营养及免疫功能指标变化比较(¯x±s)Tab 2 Comparison of changes of nutrition and immune indexes before and after treatment between two groups(¯x±s)

表3 2 组患者治疗前后肝功能及电解质水平变化比较(¯x±s)Tab 3 Comparison of changes of liver function and electrolyte level before and after treatment between two groups(¯x±s)

3 讨论

1967 年Dudrick 和Wilmore 等证实PN 的有效性以来，PN得到了广泛应用。经过临床长期实践，很多学者认识到长期PN会导致肠道细菌易位、代谢紊乱及肝、肾损害等并发症，并可导致住院费用增加、住院时间延长［3］。而EN 的代谢则更接近人体生理状况，对维护肠黏膜功能有一定作用，可避免PN 引起的一些并发症，其在外科围术期的应用得到了临床广泛重视［4-5］。

3.1 术后恢复

消化道术后，小肠的吸收功能在术后6 ～12 h 即开始恢复［6］。《临床诊疗指南·肠外肠内营养学分册》认为，在术后早期即可开始EN 支持。研究认为，EEN 可以维护肠黏膜屏障作用，维持肠道免疫功能，促进肠蠕动，使胃肠功能及早恢复［7-8］。本研究中，A 组患者的排气、排便、住院时间均明显低于B 组(P ＜0.05)，说明EEN+PN 较TPN 可以缩短患者的排气、排便时间，能更快促进患者消化道功能的恢复，以减少患者住院时间，与国、内外学者的研究结果一致［8-9］。2 组患者术后BW、ALB 水平的差异无统计学意义(P ＞0.05)，A 组患者的PALB 水平明显高于B 组(P ＜0.05)，说明EEN +PN 较TPN更能促进PALB 的合成，在蛋白合成方面有一定的优势。

3.2 对免疫功能的影响

肿瘤患者往往存在免疫抑制，而消化道肿瘤患者由于营养吸收等问题，其免疫功能也会受到影响，手术导致的应激反应则会进一步加剧对免疫功能的抑制，容易导致感染的发生，影响患者的预后［10］。因此，对行消化道肿瘤手术的患者，营养支持除了维持机体代谢外，还应考虑对免疫功能的作用。有报道认为，消化道肿瘤术后进行EN 支持治疗可改善患者的免疫功能［11-12］。本研究中，A 组患者术后IgG、IgA 水平明显高于B组(P ＜0.05)，说明EEN +PN 较TPN 能更好地维持机体的免疫功能。

3.3 对肝功能及电解质水平的影响

消化道肿瘤术后，患者肝脏功能会受到影响。Bozzetti等［3］认为，使用EN 能刺激肠道内分泌神经，促进胆汁分泌，改善肝脏缺氧。同时，EN 可通过减少细菌及内毒素易位而减少肝损害［13］。本研究中，A 组术后7 d 的ALT、TBIL、DBIL 水平均明显低于B 组(P ＜0.05)，说明EEN +PN 较TPN 对肝功能有较好的维护。术后患者易发生电解质紊乱，尤其是长期应用PN 的患者，医师应尤为注意［14］。本研究中，2 组患者治疗前、后电解质水平的差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

3.4 并发症及成本

本研究中，2 组患者肝损害发生情况的差异无统计学意义(P ＞0.05)。A 组有1 例患者发生吻合口瘘，但与B 组的差异无统计学意义(P ＞0.05)。多数患者可耐受EN，A 组部分患者发生腹泻、腹胀等不耐受情况，与B 组的差异有统计学意义(P ＜0.05)。通过调整肠内营养液的滴速、调节温度、使用消化酶等措施，多数患者症状改善。在临床应用中，进行营养支持治疗应对患者进行监护，发生不耐受情况应及时予以对症治疗。A 组患者住院总费用及营养费用均明显低于B 组(P ＜0.05)，说明EEN+PN 较TPN 能减少患者的医疗成本。

综上所述，在消化道肿瘤患者术后予以EEN +PN 支持的效果优于TPN，EEN+PN 能更快促进患者胃肠功能恢复，减少住院时间，同时能维护机体的免疫功能，能有效改善机体营养状况，是一种安全、有效的营养支持方法。

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