临床药师干预前、后门诊处方点评与分析

徐 璐 ，王笃军，魏 渊，余爱霞，朱孝雷(. 镇江市第三人民医院药剂科临床药学室，江苏 镇江000;.江苏大学药学院，江苏 镇江 000)

为进一步加强合理规范用药，镇江市第三人民医院(以下简称“我院”)近期开展合理用药专项整治，针对门诊处方中存在的问题进行统计分析，以促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

依照分层抽样法［1］，按科室抽取2014 年3—4 月(干预前组)及2014 年5—6 月(干预后组)的门诊处方各2 000 张。干预前组患者中，男性1105 例，女性895 例，患者平均年龄为42.78 岁;干预后组患者中，男性1 087 例，女性913 例，平均年龄为41.09 岁。2 组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)

1.2 方法

1.2.1 点评方法和标准:重点针对不规范处方、应用抗菌药物不合理处方。药房工作药师对每张处方进行检查，收集异常处方并逐一记录到Excel 表格中，定期将异常处方交至临床药学室。临床药师依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》《抗菌药物临床应用指导原则》［2-3］，会同科室主任或科室医师共同对异常处方进行筛查点评，并由临床药学室将每月最终点评结果上交医务科，由医务科进行行政干预。

1.2.2 临床药师干预措施:(1)临床药学室将点评结果汇总分析后，与之前相近时间内的处方情况对比，写出分析报告，并刊登于药讯，并下发各药房、门诊及临床各科室，作为参考或警示。(2)设立合理用药咨询窗口，由临床药师负责解答医务人员和患者在开方用药中的疑问。(3)在平时的处方检查、查房过程中，及时向医师就处方中出现的问题进行回馈和沟通。(4)药剂科定期开展合理用药知识讲座，临床药师针对处方用药现状，与医务人员进行学习交流，以提高审方能力，提高对合理用药的认识。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前、后处方合格率及规范处方率比较

干预前组抽取的2 000 张处方中，合格处方为1 615 张(占80.75%)，规范处方为1 809 张(占90.45%);干预后组处方中，合格处方为1 854 张(占92.70%);规范处方为1955 张(占97.75%)。由此可见，临床药师干预后，处方合格率及规范性有显著提高。

2.2 干预前、后处方基本指标点评结果比较

干预后组国家基本药物占用药的比例、抗菌药物使用率、静脉给药使用率、口服给药使用率均明显低于干预前组，2 组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 干预前、后门诊处方各指标比较Tab 1 Comparison of evaluation indexes of outpatient prescriptions before and after intervention

2.3 干预前、后各主要科室处方合格情况比较

选取处方量较大的10 个科室，干预前组处方合格率为79.33%，干预后组合格率为95.48%，2 组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.4 干预前、后不合理用药处方分类及比较

不规范处方问题主要集中在诊断不规范和处方超量，干预前约占不合格处方的28.09%，干预后占9.58%;其次，干预前缺少医生签名或盖章的处方占到8.83%，干预后降至3.42%;另外，干预后未再出现用法用量表述不清，婴幼儿未写明体质量或日、月龄，打印不清等情况。不适宜处方主要问题表现为给药频次不合理，干预前30.39%，干预后为22. 97%;选药不适宜、剂型或给药途径不适宜、无联用指征或联用不合理等比例也有明显降低，见表3。

表2 干预前、后主要科室抗菌药物使用率及处方合格率比较(%)Tab 2 Comparison of antimicrobial drugs proportion in major departments and qualification rate of prescriptions before and after intervention(%)

表3 干预前、后门诊不合理处方分类情况比较Tab 3 Comparison of classification of irrational outpatient prescriptions before and after intervention

3 讨论

3.1 处方不合理问题

3.1.1 诊断问题:包括诊断不全或不明，如诊断为上呼吸道感染，除开出布洛芬缓释胶囊外，开出麝香追风膏;无指征使用抗菌药物，如诊断为高血压病，开出头孢克肟胶囊。其中，无指征使用抗菌药物会增加细菌耐药性及不良反应发生率［8-9］。

3.1.2 处方用药超量:我院为综合性医院，主要以传染病治疗为主，肝病科为重点科室，部分患者非本地居民，且路程遥远，导致部分门诊处方存在开药超量问题，且处方上未注明原因，导致处方药不能及时发出，影响患者就医，继而影响医患关系。3.1.3 给药频次不合理:主要集中在注射用抗菌药物的使用上，如注射用青霉素钠给药频次为1 日1 次，注射用头孢美唑钠给药频次1 日1 次等。β-内酰胺类(头孢曲松除外)、红霉素类、克林霉素等属时间依赖性药物，消除半衰期短，须1 日多次给药。

3.1.4 近期选药不适宜:如阿奇霉素注射液用于治疗扁桃体炎、咽炎、社区获得性肺炎等。阿奇霉素半衰期长，易导致耐药性、药物毒性和过敏反应，近些年临床上也多有不良反应报道［10-13］。加拿大儿科协会表明，阿奇霉素不应用于治疗急性咽炎、中耳炎或社区获得性肺炎。第20 届美国急诊医学会年会上，专家普遍呼吁停止将阿奇霉素用于各种常见感染的治疗。

3.2 干预方法

(1)本调查结果显示，抗菌药物的给药频次问题在干预后显著减少，但在急诊科仍有发生，尚需药师进一步干预;临床药师应建议医师适当选用抗菌药物的序贯疗法，如治疗泌尿道感染，使用盐酸左氧氟沙星注射液静滴3 ～5 d 后，选用盐酸左氧氟沙星分散片口服7 ～14 d。(2)干预前，我院儿科和耳鼻喉科医师常把阿奇霉素作为治疗的咽炎、中耳炎、上呼吸道感染的首选药，处方比例达50%以上。临床药师应及时将此类信息回馈给医师，并建议病情允许时可选用其他抗菌药物，或采用阿奇霉素口服制剂或序贯治疗进行治疗，以减少不良反应发生率。干预后，儿科和耳鼻喉科使用阿奇霉素的处方数明显减少，处方总合格率也有明显提高。(3)临床药师积极贯彻“能口服不注射”的原则，结合具体情况，降低了静脉给药的比例。如上呼吸道感染，医师开具注射用头孢呋辛，药师认为不宜采用注射用抗菌药物，可选用头孢氨苄胶囊等在内的口服药。(4)《处方管理办法》第十九条规定，对于某些慢性病老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师当注明理由。经过医务科、科室医师代表以及临床药学室共同协商，规定医师开出超疗程的抗病毒类药物时，应在原有处方规范性和合理性的基础上，在处方空白部位写明理由，并签字和盖章。

3.3 干预后获益情况

3.3.1 主要获益:我院处方规范性得到了明显提高;医生在诊断明确、诊断全面、表述精准、盖章签名等方面更加注意;患者与医院因处方问题造成的纠纷为零。

3.3.2 处方用药适宜性和合理性获益:根据对急诊科门诊处方的分析发现，抗菌药物的使用频次不合理;在选药问题上，主要表现在无指征使用抗菌药物。临床药师干预后，我院的给药频次问题大幅减少;急诊科的抗菌药物使用率由65.96%降至35.02%，处方合格率由70.55%提高至92.09%。

总之，通过合理用药专项整治，我院门诊处方不合格率明显降低，门诊处方规范性也有明显提高，临床药师在整治过程中起到了重要作用。但用药方面还存在一些问题，除每张处方用药品种数外，其他指标仍高于世界卫生组织的标准及近年来北京地区一些医院的处方调研情况［4-7］。因此，临床药师仍要加大干预力度，不断完善包括诊断、用药、监护等方面的知识，确保合理用药［14-15］。

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［3］ 冯玉珍，林志绣，厉婷.我院门诊不合理处方药学干预前后对比分析［J］.北方药学，2014，11(11):143-144.

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