解剖型锁定钢板内固定治疗老年性肱骨近端骨折疗效相关因素分析

赵康全,杨惠林,王羿萌,万国杨,皮 斌

(苏州大学附属第一医院骨科 215000)

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解剖型锁定钢板内固定治疗老年性肱骨近端骨折疗效相关因素分析

赵康全,杨惠林,王羿萌,万国杨,皮 斌△

(苏州大学附属第一医院骨科 215000)

目的探讨影响解剖锁定钢板内固定治疗老年人肱骨近端骨折术后疗效的相关因素。方法回顾性分析该院在2011年1月至2013年8月收治的42例老年性肱骨近端骨折患者的随访资料，其中男16例，女26例；年龄60～78岁，平均70.2岁，分析影响术后疗效的相关因素。结果所有患者术后经12～33个月(平均20.6个月)随访，Constant评分平均为79.1分(33.0～91.0分)。肩关节功能预后与骨折类型、受伤至手术时间、钢板位置、颈干角内翻复位呈显著相关，与性别、合并伤、术后开始功能锻炼时间无明显相关。结论骨折类型、钢板位置、颈干角内翻复位以及受伤至手术时间是影响肱骨近端骨折术后肩关节功能预后的因素。

肱骨骨折；锁定钢板；影响因素

在全身骨折类型中，肱骨近端骨折的比例达4%～5%，多见于伴有骨质疏松的老年人[1]。采用上肢悬吊固定等非手术治疗方法，可使无明显移位的肱骨近端骨折获得良好的预后；而对于有移位甚至粉碎性的骨折，应用锁定钢板内固定治疗效果较好[2]，目前手术疗效受哪些因素的影响尚未明确，因此回顾性地研究了本院收治的42例老年性肱骨近端骨折患者的相关资料，分析可能对术后肩关节功能产生影响的相关因素，以期科学地评估预后和改进治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2011年1月至2013年8月收治的42例老年性肱骨近端骨折患者的相关资料，其中男16例，女26例；年龄60～78岁，平均70.2岁。致伤原因：交通伤19例，坠落伤3例，平地摔伤20例。均为闭合性骨折。纳入标准：(1)年龄大于60岁；(2)使用肱骨近端解剖型锁定钢板进行内固定治疗；(3)术后骨折一期愈合；(4)能配合随访及肩关节功能锻炼。排除标准：(1)合并其他可能影响肩关节功能疾病的患者；(2)病理性骨折；(3)术后内固定失效。所有患者均于伤后3周内接受解剖型锁定钢板内固定治疗。术前常规检查X线片及CT三维重建，骨折按Neer分型[3]：2部分骨折13例，3部分骨折18例，4部分骨折11例。42例患者中有13例存在合并伤，其中4例合并其他部位骨折，8例合并肩关节脱位，1例合并腋神经损伤。

1.2 治疗方法 手术采用三角肌一胸大肌间隙入路，患者仰卧，患肩垫高，将三角肌拉向外侧，注意勿伤及三角肌深面的腋神经和肌皮神经，切开筋膜，暴露骨折端。以结节间沟以及肱二头肌长作为复位标志。复位后克氏针固定，如肱二头肌长头肌腱断裂，须行该肌腱固定术，骨块需牢固固定。与肩袖附着的骨折块需注意保护，以使复位后能维持肩关节稳定性及动力系统。将解剖型锁定钢板置放于肱骨前外侧，克氏针临时固定。C臂机透视对位对线及钢板位置良好，导向器引导下钻孔，切勿钻入关节，测深后攻入锁定螺钉。被动活动肩关节，保证内固定稳固牢靠，逐层缝合。术后予常规抗感染、消肿、促进骨折愈合等补液治疗，所有患者均予口服钙剂及维生素D抗骨质疏松，术后患肢悬吊4周，根据骨折的稳定程度，尽早功能锻炼。

1.3 评价标准 术后及随访常规复查X线片评价钢板位置及颈干角情况。锁定钢板上缘与肱骨大结节上缘相距5～10 mm为钢板位置过高[4]。术后肱骨颈干角小于120°视为肱骨颈干角达到内翻复位标准[5]。采用Constant肩关节功能评分[6]：满分为100分，其中疼痛占15分，日常生活活动占20分，主动活动范围占40分，肌力占25分。86～100分为优，71～85分为良，56～70分为中，0～55分为差。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，以患者Constant评分为因变量，性别、骨折Neer分型、合并伤、受伤至手术时间、术后开始功能锻炼时间、钢板位置及颈干角内翻复位作为自变量，评分优、良的患者数合并计算优良率，行各因素χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组42例患者平均随访20.6个月(12～33个月)，末次随访时Constant评分平均79.1分(33.0～91.0分)。各相关因素与Constant评价结果的关系见表1。肩关节功能预后与骨折类型、钢板位置、颈干角内翻复位以及受伤至手术时间呈显著相关，与术后开始功能锻炼的时间、性别以及是否存在合并伤无明显相关性(表1)。典型病例见图1～3，术前CT三维重建显示有3部分骨折，术后1年随访，由于钢板位置过高，颈干角为纠正内翻畸形，该患者术后Constant评分为77分。

表1 各影响因素与Constant功能评价结果的关系

图1 术前X线片

图2 术前CT三维重建

图3 术后1年随访X线片

3 讨 论

老年人常合并骨质疏松，术中复位不当易发生再骨折，骨量减少使螺钉的把持力降低，术后不易维持坚强的内固定，治疗相当棘手。肱骨近端解剖型锁定钢板具有有良好的骨内把持力及成角稳定性等优点，在国内外已广泛应用于老年肱骨近端骨折的治疗[7-8]。

在本次研究中，考虑了多种可能对老年肱骨近端骨折术后肩关节功能产生影响的因素，包括性别、骨折类型、合并伤、受伤至手术时间、术后开始功能锻炼时间、钢板位置及颈干角内翻复位。通过分析发现，Constant肩关节功能评价结果与骨折类型、钢板位置、颈干角内翻复位以及受伤至手术时间呈显著相关。

3.1 骨折类型对肩关节功能预后的影响 多数研究发现，骨折移位及粉碎程度越高，肩关节功能预后呈现越差的趋势[9]。本组数据显示，肱骨近端骨折的类型对Constant评分优良率差异有统计学意义(P<0.05)。提示骨折类型的差异能在一定程度上预测术后肩关节功能的恢复情况。与2部分骨折相比，3、4部分骨折常由更复杂的受伤机制和更巨大的暴力引起，并且由于严重的骨折粉碎移位程度，使得直接和间接软组织损伤加重，对骨折端的血供及关节功能锻炼产生不良影响，另外，术后并发症的发生与骨折的严重程度密切相关[10]，从而导致较差的功能。

3.2 钢板位置对肩关节功能预后的影响 本次研究从功能方面提示合适的钢板位置对治疗肱骨近端骨折的重要影响，作为可控因素，钢板放置位置对肩关节功能Constant评分优良率的差异有统计学意义(P<0.05)。分析发现，钢板位置过高组在主动活动范围项，其评分明显低于正常组。肩关节活动过程中，过高的钢板顶端可能与肩峰、喙突发生碰撞，阻碍关节的进一步活动。肩峰撞击作为术后常见并发症之一，其发生率与钢板位置过高密切相关[11]。解剖型锁定钢板其贴附于肱骨头的部分提供了数个多方向的锁定孔，提供粉碎性骨折及骨质疏松患者多方向的锁定固定，所以作者建议在保证骨折端稳定的同时，尽可能放低钢板位置，为肩关节活动提供足够空间。

3.3 肱骨颈干角重建对肩关节功能预后的影响 肱骨颈干角复位的优劣能对肩关节功能预后产生影响，本次研究表明，在颈干角内翻复位组，Constant功能评分优良率明显低于颈干角非内翻组(P<0.05)。颈干角的内翻复位，因为螺钉的把持力不足以维持复位稳定，容易引起术后肱骨头继续不可遏制地内翻，这对存在骨质疏松的老年人尤为重要，所以解剖复位是术后能够达到长期稳定固定之关键[5,12]。生物力学的研究也表明，当颈干角重建不佳时，其轴向上的抗压能力会有所下降，且与颈干角的内翻程度成正相关[13]。因此肱骨颈干角的满意重建是维持复位并保证优良肩关节功能的一项重要因素。根据作者的经验，肱骨近端内侧的大块缺损和复位不良易引起颈干角内翻复位，这种情况下，当术中发现肱骨头内翻且复位困难时，可用克氏针从肱骨头外侧钻入肱骨头中心，依靠克氏针翘拨时的杠杆作用使肱骨头外翻，恢复正常颈干角。也有学者通过在髓腔内植入腓骨来维持内侧柱稳定，减少继发性的肱骨头内翻[14]。

3.4 其他影响因素 Menendez等[15]发现延迟手术会显著提高肱骨近端骨折患者不良预后的发生率；本组研究发现受伤至手术时间的差异可以影响关节功能预后，在瘢痕过度增生前行手术治疗，可降低术中复位的难度，为术后的早期功能锻炼提供机会，同时能有效降低创伤性异位骨化的发生，从而减少关节僵硬。Abdelhady等[16]也提出手术延迟所致的肌肉及肌腱的不良愈合是导致术后肩关节活动度及力量恢复不佳的主要原因。故应提倡在排除手术禁忌的前提下尽早手术。

本组资料统计结果显示性别差异对肩关节功能的影响无统计学意义。术后早期功能锻炼可有效避免长时间固定引起的部分关节粘连、僵直；合并伤的存在也使治疗时间和肩关节的康复锻炼受到影响，但在本组资料中两因素的差异均无统计学意义，可能与本组样本量较小而导致的统计误差有关。

本组资料显示出骨折类型、钢板位置、颈干角内翻复位及受伤至手术时间是影响预后的主要因素，这对早期、客观地估计预后和改进治疗过程是有价值的。临床实践中，应主要根据患者的骨折类型，并结合其他多种变异因素进行全面充分的评估，在排除手术禁忌的前提下尽早手术，术中注意解剖钢板的放置位置和颈干角的复位，以改善肩关节功能预后。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.040

赵康全(1990-)，硕士，医师，主要从事骨科方面的研究。△

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