90岁以上高龄缺血性脑卒中患者颅内外动脉硬化研究

王峻峰，郁 可，钟婷婷，周华东

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科，重庆 400042)

论著·临床研究

90岁以上高龄缺血性脑卒中患者颅内外动脉硬化研究

王峻峰，郁 可，钟婷婷，周华东△

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科，重庆 400042)

目的 探讨90岁以上高龄缺血性脑卒中患者颅内外动脉硬化的分布特点及相关危险因素。方法连续回顾2009年7月至2014年7月在该院住院诊断为缺血性卒中且已行头颈部CT血管造影(CTA)检查的患者。年龄大于或等于90岁者设为研究组，年龄小于90岁者设为对照组，比较两组CTA影像形态学特点及差异，分析两组患者既往病史、体质量指数、血压、血糖、尿酸、血脂等危险因素与颅内外动脉硬化发生的关系。结果研究组的颅内外动脉狭窄、斑块发生率均显著高于对照组(P<0.01)。研究组中既往有高血压、冠心病病史者多于对照组(P<0.05)，收缩压、舒张压水平也高于对照组(P<0.05)。结论90岁以上高龄缺血性脑卒中患者的颅内外动脉硬化严重程度及发生率均明显增加。

动脉硬化；CT血管造影；90岁以上

据WHO报道，我国脑血管病发病率已居全球第二位，其中缺血性脑卒中患者约占80%～85%。而随着人口寿命的延长，各大医院神经科90岁以上缺血性脑卒中患者逐渐增多。但目前针对缺血性脑卒中的研究主要集中于普通老年患者，对于超高龄老年患者缺血性脑卒中相关临床研究很少。颅内外动脉硬化为缺血性脑卒中公认的重要病因，故本研究拟通过对90岁以上高龄缺血性脑卒中患者颅内外动脉硬化特点及危险因素的研究，为超高龄缺血性脑卒中的临床预防与治疗提供一定理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续回顾2009年7月至2014年7月在本院住院，符合第4届全国脑血管疾病学术会议制定的《缺血性脑血管病诊断要点》且已行头颈部CT血管造影(CTA)检查的患者。年龄大于或等于90岁的92例设为研究组，其中男58例，女34例，平均年龄(91.5±1.7)岁，包括短暂性脑缺血发作19例、腔隙性脑梗死40例、脑梗死33例。年龄小于90岁的患者用系统抽样法随机编码，等距抽选110例设为对照组，其中男72例，女38例，平均年龄(65.9±12.8)岁，包括短暂性脑缺血发作52例、腔隙性脑梗死37例、脑梗死21例。排除患有明显心肝肾功能不全、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重感染、3个月内有手术史者及因动脉炎、肌纤维发育不良、动脉夹层所致非动脉硬化性动脉狭窄者。

1.2 研究方法

1.2.1 对入组患者进行资料分析与相关危险因素分析 收集以下资料，(1)一般情况：姓名、性别、年龄等；(2)既往病史：高血压、2型糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中及吸烟饮酒史；(3)入院查体资料：身高、体质量、血压；(4)实验室检查：血糖、血脂、血尿酸等。

1.2.2 采用GE Lightspeed 64层螺旋CT机行头颈部CTA检查 脑动脉狭窄率参照北美症状性颈动脉内膜切除术试验[1](North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)标准计算，并将动脉狭窄程度分为：无狭窄、轻度狭窄(≤29%)、中度狭窄(30%～69%)、重度狭窄(70%～99%)及闭塞(100%)。统计下列颅内外动脉狭窄分布。颅外动脉：颈总动脉(CCA)、颈内动脉颅外段(ICA-E)、椎动脉颅外段(VA-E)；颅内动脉：颈内动脉颅内段(ICA-I)、椎动脉颅内段(VA-I)、基底动脉(BA)、大脑后动脉(PCA)、大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)，共9段。并根据Saba等[2]的研究将动脉粥样硬化斑块分为，(1)软斑块(脂肪斑块)：CT值小于50 Hu。(2)纤维斑块：CT值为50～130 Hu。(3)硬斑块(钙化斑块)：CT值大于130 Hu；(4)混合斑块：为以上几类成分的混合。

表1 研究组与对照组颅内外动脉狭窄分布特点[条(%)]

表2 研究组与对照组颈部斑块分布特点

1.2.3 诊断标准 高血压诊断符合2007年ESC/ESH原发性高血压诊断标准，收缩压(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒张压(DBP)≥90 mm Hg；2型糖尿病诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准；血脂异常诊断符合《中国成人血脂异常防治指南》标准，总胆固醇(TC)≥5.18 mmol/L，或三酰甘油(TG)≥2.26 mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.12 mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L。尿酸异常定义为：男性大于或等于420 mmol/L，或女性大于或等于360 mmol/L。入院前3年内规则吸烟或饮酒者，定义为吸烟或饮酒者。

2 结 果

2.1 颅内外动脉狭窄发生分布情况 研究组检出狭窄动脉530条，对照组288条；研究组各程度动脉狭窄发生率均显著高于对照组(P<0.01)。两组动脉狭窄发生率均呈现颅内高于颅外动脉，前循环动脉高于后循环，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 颈部斑块分布情况 研究组斑块发生率明显高于对照组，两组差异具有统计学意义(P<0.01)。两组数据均显示：钙化斑块检出率最高(23.8%vs. 11.7%)，其次为混合斑块(15.4%vs. 6.5%)，脂肪斑块与纤维斑块发生率相对较低。见表2。

2.3 缺血性脑卒中危险因素比较 应用独立样本t检验或χ2检验对两组缺血性卒中危险因素比较。研究组缺血性卒中患者中既往有高血压、冠心病病史者比例及收缩压、舒张压水平明显高于对照组(P<0.05)。而对照组中吸烟、饮酒者比例及BMI、TG及LDL-C水平高于研究组,组间差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 研究组与对照组危险因素比较

3 讨 论

随着90岁以上高龄缺血性脑卒中住院患者日益增多，高龄缺血性脑卒中逐渐受到国内外研究者的重视。与其他年龄组患者相比，90岁以上患者的颅内外动脉硬化的发生分布是否有其自身特点，传统脑动脉硬化危险因素是否对于该人群具有同样重要意义均为本研究所关注。

本研究中90岁以上高龄缺血性卒中患者在颅内外动脉狭窄及各型斑块的发生率均明显高于90岁下患者。大量研究认为随年龄增大，动脉斑块发生率明显增加，年龄为斑块形成及缺血性卒中的独立危险因素[3-5]。部分国外研究[6-7]认为高龄人群动脉硬化发生率增加的机制可能为，各种血管危险因素对动脉内膜作用时间增加，导致动脉硬化加重与斑块形成。明显严重的颅内外动脉硬化也提示，90岁以上高龄缺血性卒中患者可能有着更重的病情与更加不良的预后。

国内外大量研究报道[8-9]均认为欧美卒中患者脑动脉狭窄以颅外动脉狭窄多见，而亚洲人却以颅内动脉狭窄更多见。近期报道也显示颅内动脉硬化为亚洲人群缺血性卒中的主要原因[10]。本研究亦显示90岁以上高龄组与对照组患者颅内动脉狭窄发生率均明显高于颅外动脉，与以上研究结果相符。但其具体发生机制尚不清楚，需进一步研究。

本研究发现，超高龄组中既往患有高血压、冠心病者明显多于对照组，其收缩压、舒张压水平也明显高于对照组。现有研究表明高血压的长期作用可引起小动脉狭窄、闭塞及毛细血管直径和密度下降，最终导致缺血性脑卒中发生[11]。而冠心病与缺血性卒中具有相近的病理生理机制，近年来国外已将缺血性卒中与冠心病视为等危症。且冠心病所致心功能不全、房颤等疾病则与缺血性脑卒中的发生密切相关。年龄所致动脉弹性下降、硬化导致高龄老年人群的血压逐渐升高，而冠心病发病率亦逐渐升高，故积极的控制高血压及冠心病对于预防超高龄缺血性卒中的发生有着更加重要的意义。

值得一提的是本研究中90岁以下相对低龄组患者中有吸烟、饮酒嗜好者显著多于高龄组，且BMI、TG及LDL-C水平高于研究组，该结果与部分国内研究[12-13]的结果相类似。而高龄组患者糖尿病、血脂异常、烟酒嗜好发生率低于对照组的结果也与Lee等[14]的研究结果相一致。推测其原因可能为年龄较低者工作生活压力较大，社会应酬更多，对于吸烟、饮酒、油腻饮食等不健康生活方式缺乏重视。目前大量研究已表明烟酒嗜好与缺血性脑卒中的发生有着密切的关系[15]。研究认为LDL-C等血脂指标升高可能与缺血性卒中的早发相关[16]。因此本研究提示戒烟、限酒、减肥，控制好TG、LDL-C等血脂指标，对于预防90岁以下人群缺血性卒中的发生起着更加重要的作用。

本研究限于为回顾性研究，且研究人群样本量比较小，故在全面反映90岁以上高龄缺血性卒中患者颅内外动脉硬化特点方面仍有一定局限性，有待将来进行大规模多中心研究。然而本研究结果仍然提示，90岁以上高龄缺血性卒中患者颅内外动脉狭窄及各型斑块的发生率显著高于其他年龄组的缺血性卒中患者，因此该年龄组患者可能有更加严重的病情和不良的预后，需要引起足够的重视。积极控制高血压、冠心病对于预防90岁以上高龄患者缺血性脑卒中的发生与再发有着更加重要的意义。

[1]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J].N Engl J Med,1991,325(7):445-453.

[2]Saba L,Sanfilippo R,Pirisi R,et al.Multidetector-row CT angiography in the study of atherosclerotic carotid arteries[J].Neuroradiology,2007,49(8):623-637.

[3]Weibel J,Fields WS.Tortuosity and kinking of the internal carotid artery[J].Etiol Radiographic Anatomy Neurol,1965,15(1):7-18.

[4]Novo S,Peritore A,Trovato RL,et al.Preclinical atherosclerosis and metabolic syndrome increase cardio-and cerebrovascular events rate:a 20-year follow up[J].Cardiovasc Diabetol,2013(12):155.

[5]Tao WD,Kong FY,Hao ZL,et al.One-year case fatality and disability after posterior circulation infarction in a Chinese hospital-based stroke study[J].Cerebrovasc Dis,2010,29(4):376-381.

[6]Casella IB,Sotelo FJ,Yamazaki Y,et al.Comparison of common carotid artery intima-media thickness between Brazilian Euro-descendants and Afro-descendants with atherosclerosis risk factors[J].Clinics：Sao Paulo,2009,64(7):657-664.

[7]Jorgensen HS,Nakayama H,Raaschou HO,et al.Silent infarction in acute stroke patients.Prevalence,localization,risk factors,and clinical significance:the Copenhagen Stroke Study[J].Stroke,1994,25(1):97-104.

[8]Feigin VL,Lawes CM,Bennett DA,et al.Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies:a systematic review[J].Lancet Neurol,2009,8(4):355-369.

[9]Xue MZ,Li YJ,Gao XG,et al.Atherosclerotic stenosis of intracranial and extracranial cerebral arteries in patients with cerebral infarction and the correlative factors[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2011,91(11):762-765.

[10]Carvalho M,Oliveira A,Azevedo E,et al.Intracranial arterial stenosis[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(4):599-609.

[11]Ikemura M,Sasaki Y,Giddings JC,et al.Preventive effects of hesperidin,glucosyl hesperidin and naringin on hypertension and cerebral thrombosis in stroke-prone spontaneously hypertensive rats[J].Phytother Res,2012,26(9):1272-1277.

[12]吴勤花,耿直,张斌，等.青年急性脑梗死患者的危险因素及其预后[J].上海医学,2013，36(11):932-935.

[13]张亚男,何俐.青年人缺血性脑卒中相关因素研究[J].四川大学学报：医学版,2012，43(4):553-557.

[14]Lee M,Huang WY,Weng HH,et al.First-ever ischemic stroke in very old Asians:clinical features,stroke subtypes,risk factors and outcome[J].Eur Neurol,2007,58(1):44-48.

[15]高东旗,张洪达,李宏,等.中国人群脑卒中发病危险因素meta分析[J].解放军医药杂志，2014，26(5):58-61.

[16]Lima LM,Md C,Sabino AP,et al.Apo B/Apo A-I ratio in central and peripheral arterial diseases[J].Arq Bras Endocrinol Metabol,2007,51(7):1160-1165.

Study on intracranial and extracranial arteriosclerosis in ischemic stroke elderly patients aged over 90 years

WangJunfeng,YuKe,ZhongTingting,ZhouHuadong△

(DepartmentofNeurology,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing,400042,China)

Objective To investigate the distribution characteristics and risk factors of intracranial and extracranial arteriosclerosis in ischemic stroke elderly patients aged over 90 years.Methods The inpatients with diagnosed ischemic stroke and brain CTA scanning in our hospital from July 1,2009 to July 1,2014 were consecutively enrolled in this study.The subjects were divide into the study group (≥90 years,n=92) and the control group (<90 years,n=110).The morphological characteristics of CTA images and differences were compared between the two groups,the association between intracranial and extracranial arteriosclerosis with the past medical history,body mass index (BMI),blood pressure,blood glucose,blood lipid and uric acid was analyzed.Results The frequency of intracranial and extracranial atherosclerotic stenosis and plaques in the study group was significantly higher than that in the control group (P<0.01).The patients number of past hypertension history and coronary disease in the study group was greater than that in the control group (P<0.05),so did the level of systolic or diastolic blood pressure.Conclusion The prevalence and severity of intracranial and extracranial arteriosclerosis are obviously increased in the ischemic stroke elderly patients aged 90 over years.

arteriosclerosis;CT angiography;above 90 years old

王峻峰(1983-)，硕士，住院医师，主要从事脑血管病方面的研究。

△通讯作者，E-mail:zhouhuad@163.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.13.016

R743.34

A

1671-8348(2015)13-1774-03

2014-10-25

2015-01-11)