心理干预联合黛力新治疗非糜烂性反流病伴精神心理障碍的临床研究

赵昌东，张小节，张 辉，曹金霞

连云港市第二人民医院 1.消化内科;2.神经心理科，江苏 连云港222023

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是消化系统常见病之一，其发病率有逐年上升趋势［1-3］。其中50% ～70%的反流病患者有典型的反流症状，但内镜下未见Barrett's 食管及食管黏膜破损，这类患者称为非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)［4-5］。临床上经常发现NERD 合并精神心理障碍的患者单纯抑酸、促进胃动力治疗效果不佳。近年研究表明，在NERD 发病机制中可能有精神心理因素存在［6-7］，本研究拟采用心理干预联合黛力新治疗NERD 合并精神心理障碍患者，评估上述治疗方案的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011 年5 月-2013 年6 月在连云港市第二人民医院消化内科门诊就诊确诊为NERD合并不同程度的精神心理学障碍的患者84 例，男36例，女48 例，年龄22 ～73 岁，平均年龄(49. 79 ±13.72)岁，将上述84 例患者随机分为干预组43 例，对照组41 例。干预组予以心理干预+黛力新+常规治疗;对照组予以常规治疗。两组在年龄、性别、职业、婚姻状况、教育程度等方面相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断与入组标准

1.2.1 NERD 诊断标准:符合2006 年三亚GERD 共识意见NERD 诊断标准［8］，即NERD 主要依赖症状学特点进行诊断，典型的症状是烧心和反流，当患者以烧心症状为主诉时如能排除可能引起烧心症状的其他疾病，且内镜检查未见食管黏膜破损时，可做出NERD的诊断。

1.2.2 临床病例入选标准:年龄18 岁以上，能够正常交流，治疗及随诊依从性满意者。

1.2.3 临床病例排除标准:(1)严重心肺疾病;(2)上消化道器质性疾病;(3)有语言、听力及认知功能障碍者;(4)治疗依从性差;(5)未按研究要求随诊;(6)治疗过程中发生严重不良事件。

1.3 研究方法

1.3. 1 测评工具:(1)胃食管反流病问卷(gastroesophageal reflux disease question-naire，Gerd Q)［9-11］，该问卷包括6 个项目，要求患者回忆过去1 周内各个症状发生的频率，其中包含4 个与反流相关症状问题，即阳性问题，包括A 组和C 组:A1 烧心，A2 反流;C1 反流、烧心所致睡眠障碍，C2 需服用非处方药来缓解症状的情况;2 个与反流负相关的症状问题，即阴性问题，为B 组:B1 上腹痛，B2 恶心。阳性问题评分为过去1 周内上述症状不出现计0 分，有1 d 出现计1 分，2 ～3 d 出现计2 分，4 ～7 d 出现计3 分;阴性问题评分标准则与之相反，其频率等级分别计为3、2、1、0 分，将评分相加即得出Gerd Q 评分，评分范围为0 ～18 分，评分≥8 分者，同时行胃镜检查，若镜下未见食管黏膜破损者提示诊断为NERD，以阳性症状与阳性影响任何一项评分(即A +C 组项目评分)≤1 为治疗有效。(2)综合医院焦虑/抑郁情绪测定量表(hospital anxiety and depression scale，HAD)［12］:该量表含有14 项条目，7 项评判抑郁，7 项评判焦虑，按0 ～3 级评分，总分0～7 分为正常，8 ～10 分为轻度抑郁/焦虑，11 ～14 分为中度抑郁/焦虑，15 ～21 分为严重抑郁/焦虑。

1.3.2 治疗方法:(1)心理干预措施:干预组采用稳定化心理干预，具体措施为:①建立信任稳定的治疗关系:通过主动的倾听、合理的解释、有益的暗示、善意的劝导等方法，使患者获得战胜疾病的信心;②健康教育:告知患者检查未发现有恶性或其他严重疾病，NERD 是一种常见病，多发且可治疗的疾病，消除患者对该病不了解而存在的焦虑、抑郁等问题，减轻负性情绪;③社会支持:评估患者的经济及家庭社会资源情况，指导和鼓励患者积极寻找社会支持力量，如鼓励患者积极参加社会活动，向朋友及家人表达和宣泄负性情绪，满足患者被爱和被尊重的需求;④放松训练:应用深呼吸训练、渐进性肌肉放松、安全岛、光柱等技术，指导患者进行放松训练，进一步消除患者的焦虑、抑郁等心理问题;(2)药物治疗方法:治疗药物:黛力新(丹麦灵北制药有限公司，每片含氟哌噻吨0.5 mg、美利曲辛10 mg);雷贝拉唑钠肠溶片(江苏豪森药业股份有限公司，10 mg/片)。干预组给予黛力新1 片，1 次/d，雷贝拉唑肠溶片20 mg，1 次/d;对照组给予雷贝拉唑肠钠溶片20 mg，1 次/d。

1.3.3 干预效果评价:干预组和对照组患者分别于治疗前及治疗后4 周采用Gerd Q 和HAD 量表进行测评，测评结果进行统计分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以x±s 表示，计数资料以例数和百分率描述。计量资料比较采用t 检验，计数资料的各组间率的比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

干预组失访8 例，完成35 例;对照组失访5 例，完成36 例。

2.1 两组Gerd Q 症状评分及HAD 评分比较 两组患者Gerd Q 症状评分及HAD 评分显示，干预组与对照组患者治疗前Gerd Q 症状评分及HAD 评分结果比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05);干预组患者治疗前后Gerd Q 症状评分及HAD 评分结果比较，差异均有统计学意义(P ＜0.01);对照组患者治疗前后Gerd Q 症状评分及HAD 评分结果比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05);干预组与对照组患者治疗后Gerd Q 症状评分及HAD 评分结果比较，差异均有统计学意义(P ＜0.01，见表1)。

2.2 两组治疗效果评价 与对照组比较，干预组治疗总有效率显著高于对照组(χ2=39.60，P ＜0.01，见表2)。

表1 干预组与对照组治疗前后Gerd Q 症状评分及HAD 评分比较(x±s)Tab 1 Comparison of Gerd Q score and HAD score between intervention group and control group before and after treatment (x±s)

3 讨论

NERD 的发病是由多种因素造成的，但是食管动力学的改变、酸反流、食管高敏感性、食管黏膜的损伤等都不能完全有效地解释其有症状而无黏膜损伤［13-15］。近年来研究表明，心理因素在GERD 的发病中起重要作用，有研究证实，心理压力和情绪不安可使食管的酸敏感性增加，Fass 等［16］通过双耳分听实验研究发现，急性实验心理应激可增加GERD 患者食管对酸的敏感性;Schey 等［17］研究发现，睡眠剥夺也可增加GERD 患者的食管酸敏感性;Phillip 等［18］使用功能磁共振成像技术，发现给予负性情绪刺激的人其脑岛和前扣带回活跃程度明显增强，而给予中性情绪者则无此现象，提示情绪反应在内脏感觉传导中发挥重要作用;Oh 等［6］研究表明，在GERD 患者中，存在较高的焦虑/抑郁的水平和较低的生活质量，尤其是在NERD患者中，焦虑/抑郁更为严重。因此，我们推测:精神心理障碍可能参与了NERD 的发病，焦虑、抑郁等精神心理障碍时，中枢神经系统对食管的调控出现异常，使食管动力学异常、酸敏感性增高，导致食管的感知阈、痛阈下降，从而出现烧心等症状，而长期未经控制的烧心等症状可进一步使患者的焦虑、抑郁加重。基于以上原因，本研究重点通过心理干预包括建立信任稳定的治疗关系、心理暗示、健康教育、社会支持、放松训练等改善患者的精神心理状态，促进了胃的排空，减少了酸反流，降低了食管的酸敏感性。黛力新通用名称为氟哌噻吨美利曲辛片，本品为复方制剂，其主要组份为:盐酸氟哌噻吨和盐酸美利曲辛，每片含氟哌噻吨0.5 mg 和美利曲辛10 mg;氟哌噻吨属噻吨类(硫蒽类)抗精神病药，美利曲辛属新型三环类抗抑郁药，其药理作用是两种成分综合作用的结果，主要表现在其可同时提高突触间隙多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺三种神经递质的含量，调整中枢神经系统功能，从而可以改善NERD 患者食管下括约肌功能及精神感觉。雷贝拉唑钠是第二代质子泵抑制剂，通过特异性地抑制胃壁细胞H+-K+-ATP 酶系统而阻断胃酸分泌的最后步骤，该药具有起效作用快、抑酸效果强、持续时间长等特点。

表2 干预组与对照组疗效比较Tab 2 Comparison of curative effect between intervention group and control group

本研究通过心理干预联合抗焦虑/抑郁药物、PPI制剂治疗NERD 伴有精神心理障碍的患者取得了良好的效果，干预组总有效率显著高于对照组，HAD 评分显著下降，在随后的随访中我们发现该方案可使NERD 患者在停药后获得长期缓解。因此，我们认为，NERD 患者在治疗前应先进行精神心理学测试，如发现合并精神心理障碍，应首先给予心理干预，然后联合抗焦虑抑郁药物、PPI 制剂治疗。

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