合并胃肾或脾肾分流道的胃静脉曲张内镜下联合注射治疗

孙 潇，刘迎娣，孙国辉，毛永平，柴国君，江 华，王 娟，杨 竞，高 伟，杨云生

解放军总医院消化内科，北京100853

胃静脉曲张(gastric varices，GV)是肝硬化门脉高压的重要并发症之一，多同时合并有食管静脉曲张(esophageal varices，EV)，孤立性GV 仅占5% ～12%，但其出血较EV 更危急［1］。肝硬化门脉高压伴GV 的患者中，存在自发性胃肾或脾肾分流道(spontaneous gastro-renal shunt or spleno-renal shunt，SGRS or SSRS)的比例很高［2］。SGRS 或SSRS 的存在是GV 患者行组织黏合剂治疗时发生异位栓塞的最主要原因，也是最重要的治疗并发症之一。解放军总医院采用内镜下硬化剂联合组织黏合剂注射取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 解放军总医院2008 年6 月-2013 年6 月共收治GV 患者151 084 例，其中17 例经胃镜或CT检查证实为合并有SGRS 或SSRS。男12 例，女5 例，平均年龄(49.4±9.7)岁。首发症状为呕血16 例，黑便1例。乙肝肝硬化9 例，乙肝合并原发性肝癌2 例，酒精性肝硬化2 例，隐源性肝硬化1 例，门脉海绵样变1 例，结肠癌术后门静脉系统血栓1 例，Wilson 氏病1 例。肝功能分级Child-A 级和Child-B 级各8 例(47. 1%)，Child-C 级1 例(5.9%)。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器设备:电子胃镜(Olympus GIF-1T240，Olympus 公司，日本);组织黏合剂为α-氰基丙稀酸正丁酯(0.5 ml/支，北京康派特公司，北京);硬化剂为国产聚桂醇注射液(10 ml/支，陕西天宇制药H20080445);超液态碘化油(Lipiodol ultra-fluide 法国加柏公司，法国);一次性注射针(INJ1-A1-07-5-23/INJ1-A1-09-5-23，德国麦德沃克公司，德国);Simens 64 层螺旋CT。1.2.2 操作方法:(1)治疗前:治疗前行增强CT 或门静脉CT 血管成像检查，直观了解GV 情况及其交通支、分流道情况，并记录其部位及深浅、流入道及流出道情况。内镜治疗前评估是否可行B-TRO 介入治疗，行内镜下治疗前备用三腔二囊管，心肺复苏相关设备，备血充足。(2)内镜下GV 的硬化剂联合组织黏合剂注射治疗(见图1 ～2):根据GV 瘤体部位、大小等因素，先于静脉瘤内注入聚桂醇5 ～10 ml 不等，再按常规步骤“三明治法”推注组织黏合剂1 ～3 支(0.5 ml/支)，注射完成拔出针芯后外套管压迫数秒无明显出血，松开外套管，确认GV 瘤体注射针孔无出血，退出内镜结束治疗。(3)术后常规禁食水6 h，予抑酸、抗生素预防感染、保护胃黏膜等治疗。术后3 d 复查胸、腹部X-ray 片观察有无异位栓塞。

1.3 治疗效果观察 治疗效果的初步分析包括术中出血率、近期复发出血率、硬化剂联合组织黏合剂对血管封堵情况、是否存在异位栓塞等并发症以及3 个月后复查胃镜观察瘤体消退情况、术后及随访期内观察有无其他并发症的发生等。

2 结果

17 例患者均因间断呕血、黑便入院，术前腹部增强CT 或门脉CT 血管成像检查(见图3 ～4)，证实存在胃肾分流道13 例(76.5%)，脾肾分流道3 例(17.6%)，1例(5.9%)同时合并脾肾分流及左性腺静脉-肾静脉分流。15 例患者行内镜治疗前经评估或因个人意愿等原因未行B-RTO 治疗，2 例患者内镜治疗前先予行介入球囊阻断术。胃镜检查示GOV-1 型2 例(11.8%)，GOV-2型11 例(64.7%)，IGV-1 型4 例(23.5%)，无IGV-2 型。内镜下GV 形态多为瘤样或结节样静脉瘤(88.2%，15/17)，少数呈条索型或蛇形(11.8%，2/17)，胃镜下联合硬化剂及组织黏合剂治疗次数1 ～2 次不等，平均(1.1±0.2)次，单个瘤体注射硬化剂剂量5 ～10 ml，平均(8.6±2.7)ml，组织黏合剂1 ～2.5 ml，平均(1.7 ±0.6)ml。治疗术中拔针后出血4 例(23.5%)，追加注射1 ～2支组织胶后出血均停止，过程较顺利。出院后对17 例患者复发出血率(术后3 个月内)进行随访，除1 例术后2 周出现早期排胶出血补打2 支组织黏合剂，其余患者无再发出血。3 个月后复查胃镜(见图5)，见胃静脉曲张完全消失11 例(64.7%)，基本消失4 例(23.5%)，较前有缩小2 例(11.8%)，内镜下治疗后1 周复查CT 血管成像均无异位栓塞发生(见图6)。

3 讨论

Chikamori 等［3］通过直接门静脉造影发现，在以胃底静脉曲张为主的肝硬化门脉高压患者中存在SGRS者可占85%。Watanabe 等［2］报道在门脉高压时存在SGRS 者可占27.8%。可见，SGRS 是肝硬化门脉高压较为常见的门体分流侧支［4］。Kanagawa 等［5］在1991年首先报道了经曲张静脉逆行球囊阻断术(balloonoccluded retrograde transvenous obliteration，B-RTO)，它是通过门脉高压患者的胃肾分流道逆行栓塞治疗GV，适用于存在有分流道的GV 和难治性肝性脑病患者。临床工作中，行内镜治疗前仍应首先评估患者是否可行B-RTO 及介入球囊阻断术。对于分流道虽粗大但扭曲的患者，因逆行球囊无法固定于分流道内而不宜行介入治疗。另有研究表明B-RTO 可造成术后EV 加重［6］，所以拟行B-RTO 治疗者需注意EV 的治疗与随访。所以，对于评估后不宜行介入治疗的患者，可行内镜下胃底静脉曲张硬化剂联合组织黏合剂注射治疗，可降低再出血的发生率，有效避免异位栓塞的发生，具有显著的临床治疗意义。

治疗关键在于术前对胃肾分流道的准确评估，通过腹部增强CT 及三维重建血管成像，判定胃底静脉瘤的大小及有无胃肾分流道。胃肾分流多起于胃左、胃后或胃短静脉，发生率各约18% ～23%［7］。以胃底静脉曲张为主，特别是瘤样静脉曲张，影像学清晰显示自发性胃肾分流道的门脉高压患者，不宜直接行内镜下组织黏合剂治疗，因黏合剂产生的固化物漂移可经胃-肾分流道至体循环而堵塞肺、脑、心脏等重要脏器的血管，从而产生异位栓塞的严重并发症［8］。而采用内镜下硬化剂联用组织黏合剂治疗胃底静脉曲张，利用注入的硬化剂对胃底静脉曲张产生局部炎症、纤维化乃至完全固化作用;同时注入黏合剂，利用其快速形成固体聚合物的特性，有效封堵瘤体及注射针孔，有效降低了异位栓塞的发生率。

图1 胃底见巨瘤样曲张静脉;图2 静脉瘤内予聚桂醇联合组织黏合剂注射;图3 治疗前上腹部增强CT 见胃底曲张静脉;图4 治疗前门静脉CT 血管成像示:巨大胃肾分流道;图5 3 个月后复查见曲张静脉基本消失，胃底见瘢痕形成;图6 治疗1 周后复查门静脉CT 血管成像，胃底静脉曲张基本消失，无异位栓塞发生Fig 1 Gastric varices;Fig 2 EVS combined with N-butyl-2-cyanoacrylate;Fig 3 Enhanced CT showed gastric varices;Fig 4 Spontaneous gastro-renal shunt from CT angiography;Fig 5 Three months after combination therapy;Fig 6 GV almost vanish and no ectopic embolism occurred one week after endoscopic therapy

总之，内镜下胃静脉曲张硬化剂联合组织黏合剂注射治疗为存在静脉分流道的患者提供了极好的治疗机会，其操作简单、微创且有效避免异位栓塞的发生，是行之有效的治疗胃底静脉曲张的方法，值得在临床上进一步普及推广。

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