骨皮质剥脱植骨术结合锁定板治疗四肢长骨骨折骨不连的疗效分析

沈文东 陆军 汤月平

骨折的正常愈合过程终止，称之为骨不连[1-2]。根据美国食品药物管理局（FDA）的严格标准，骨折至少9个月，并且没有进一步愈合倾向已经有3个月称为骨不连[3]。四肢长骨骨折骨不愈合是创伤骨科治疗的难题之一。高能量损伤常致四肢长骨粉碎性骨折合并严重的软组织损伤，治疗方法选择不当、手术操作失误或内固定不完善、以及术后不恰当的活动或功能锻炼等因素导致骨折延迟愈合或不愈合。本科从2008年4月-2012年10月，应用骨皮质剥脱植骨术结合锁定板治疗长管骨骨折术后骨不连32例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年4月-2012年10月本院骨科收治的四肢长骨骨折术后骨不连患者32例，其中男20例，女12例，年龄23～59岁，平均32.8岁。高能量损伤21例，其中高处坠落伤6例，车祸伤10例，重物砸伤或压伤5例。骨折不愈合的部位：肱骨5例，尺骨3例，桡骨2例，股骨12例，胫骨10例。前期治疗方法：髓内钉固定7例，肱骨1例，股骨、胫骨各3例，其中1例肱骨为中下段骨折，髓内钉远端未锁定松动；单臂外固定支架固定胫骨1例；余24例为钢板固定，其中12例钢板断裂，4例螺钉松动拔出，2例钢板折弯，2例胫骨中下段前内侧贴骨瘢痕。所有患者骨折术后3个月临床均表现为负重时或骨端移动时疼痛，4例患者四肢长骨干成角畸形；骨折术后6个月骨折端有异常活动，4例患者有跛行，均为股骨骨折患者。

1.2 方法 四肢用止血带，手术本身是要剥开一定厚度的骨皮质，因此有很多的出血，不使用止血带，术野不清不利于操作。切口从皮肤直达骨膜，皮下肌肉，瘢痕组织，骨膜一切都不剥离。用宽约10 mm的平凿，沿骨纵轴一点一点的剥离，厚约2～3 mm，使之成为像指甲大小的小骨片，这些小骨片务必要和骨膜软组织相连接。骨不愈合的远近两侧至少剥离至健康骨的3～4 cm处。剥离周径的四分之三或形成一个环形。骨皮质剥脱后再仔细清理骨折断端，钻通髓腔，断端直接对合，锁定板复位固定。取髂骨修剪成火柴棒样后植入骨不连断端的周围，然后用可吸收线疏松缝合包绕在骨片外周的软组织，目的是使剥离的骨片呈叠瓦式附着于骨干的表面，以期关闭伤口。

1.3 术后处理 术后无须外固定，循序渐进开始功能锻炼。术后早期积极合理地指导功能锻炼，活动邻近关节。根据X线片表现，逐渐由部分负重至完全负重康复锻炼。但对于骨缺损严重者，术后应严格制动；对未达骨性愈合者，避免患肢完全负重锻炼，以防内固定物断裂。

2 结果

所有患者随访6～18个月，骨愈合时间4～9个月，平均6个月。X线显示骨折全部骨性愈合，骨折线消失，无接骨板断裂及螺钉松动。2例胫骨中下段前内侧贴骨瘢痕部位的皮肤无坏死。患肢功能恢复良好。股骨和胫骨骨不连患者，骨不连完成愈合，患肢长度无改变，但均遗留轻度跛行；尺骨、肱骨、掌骨骨不连患者，患肢功能恢复优良。

3 讨论

3.1 骨皮质剥脱术及其术中要点 骨皮质剥脱术是法国骨科医生R.J.Judet1962年开始应用的手术方法，把骨折部周围的骨皮质以薄的小骨片连带周围软组织及肌肉等附着的状态下进行剥离。术中应注意：（1）切口从皮肤直达骨膜，不用骨科手术常用的骨膜剥离子剥离骨膜。（2）用稍窄的平凿（5～10 mm），骨凿越锋利剥离越容易成功；骨凿越钝越容易滑向骨膜，造成骨膜下剥脱。（3）骨凿注意角度，基本垂直进入剥开2 mm后，逐渐改为45°角。过深，骨凿切入骨内；过浅，骨凿就会划破骨皮质表层，仅仅剥离骨膜。（4）碰到贴骨瘢痕，切口适当向侧方避开。本组2例胫骨中下段前内侧贴骨瘢痕，笔者将切口偏外侧进入，对贴骨瘢痕的部位直接进行骨皮质剥脱，使贴骨疤与骨皮质不分离，有效避免了切口缝合困难和术后皮肤坏死[4-5]。

3.2 骨不连治疗主要应包括改善局部生物学行为和加强机械稳定性 骨不愈合主要原因有缺乏机械稳定性，高能暴力使局部血循环损伤严重和骨折处理不当骨性接触少，骨量减少，血供差无法获得生物活性等。目前物理治疗有低强度脉冲式超声波治疗（LIUS）、电刺激疗法、体外冲击波治疗（ESWT）等[6]，局部微创注射治疗有经皮骨诱导因子注射[7]、经皮局部注射金葡液等，文献报道均有疗效，但都是基于骨不连在手术复位固定、植骨的基础上的一种辅助手段。目前临床处理骨不连最主要且有效的方法是手术固定加植骨术，手术要处理的不仅是机械问题，还要依赖生物学技术。骨皮质剥脱形成的骨膜及周围软组织保持有联系的小皮质骨块和新鲜骨折有同样的旺盛的新骨形成能力；且大大增加了松质骨与骨折断端周围皮质骨的接触面积及血液供应[8-9]。同时不愈合两端经鱼鳞化去皮质处理后，会使皮质骨出现再血管化过程，为植入的自体骨供血，使血管内皮生长因子显著增加，而血管内皮生长因子在骨折愈合过程中起着重要作用[10]。为骨折愈合创造了良好的条件，加速骨不连的愈合。

3.3 本组内固定选用锁定接骨板 骨不愈合手术时应选用比新鲜骨折固定更为可靠的固定材料。锁定接骨板将坚强内固定与生物学固定有效结合起来，已成为AO钢板内固定的标准概念。置入的锁定加压接骨板应足够长。一般两端应比原钢板各长1～2个孔，与骨折线相邻的2枚螺钉应距骨折线1.0～1.5 cm，除接骨板两端的2枚螺钉可行单侧骨皮质固定外，余螺钉均应穿透双侧骨皮质。锁定板主要临床优势：（1）锁定钢板固定后形成一个牢固的整体，螺钉锁定后遏制了滑移退出，确保了成角稳定性，增强了骨折端内外翻的稳定作用，对骨质疏松者能良好固定[11]。（2）其作用犹如安置在体内的外固定支架，在固定时，与骨膜之间有一间隙，对钢板下骨膜的毛细血管网影响较小，不影响钢板下骨的愈合[12]。（3）锁定内固定技术的基本目标是获得弹性固定，诱导骨痂生成，激发自身愈合过程。本组病例内固定锁定钢板、螺钉无松动及断裂，骨折愈合良好[13]。

3.4 植骨是手术治疗骨不连的重要环节 骨不连的再次手术治疗都有必要在进行固定的同时行骨移植[14-15]。目前临床上常见且处理困难的是缺血型（萎缩型）骨不连，本组32例中有30例属于此型。骨皮质剥脱术相当于诸多的带血管骨移植汇聚，重新启动了骨的正常愈合过程，能够生成更多新的骨痂，从而加速骨不连的愈合。但仅靠骨皮质剥脱术还是不够的，植骨仍然是必要的[16-17]。同时必须仔细清理骨折断端，去除游离碎骨块，钻通髓腔，断端直接对合并充分植骨，植骨块（条）能够与新鲜骨床直接接触。自体骨移植被认为是植骨的金标准。本组病例均取髂骨植骨，髂骨取材方便，松质骨内含有成骨细胞、骨祖细胞、造血干细胞和多种成骨因子具有较强的成骨作用[18-19]。

3.5 笔者对本组所有患者跟踪随访。术后指导患者主动做肌肉收缩，活动关节，防止临近关节僵直，肌肉萎缩、无力，以及骨质疏松等。同时还能促进患处局部血液循环，促进骨折愈合。适时、渐进的负重锻炼能给予骨折断端有益的机械刺激[20]，但由于骨折早期修复以网状骨为主，骨小梁不坚实，负重过早，可导致内固定失效，易引起骨不连[21-22]。出院时要求患者在出院l～2个月必须来院拍片复查，根据X线片观察到的骨痂生长情况来确定下一步功能锻炼方案。如下肢是否需扶拐进行少量负重；3～4个月两次复查，确定是否需扶拐部分负重；5～6个月3次复查，以确定是否弃拐负重。本组病例随访疗效满意，骨皮质剥脱术+植骨+锁定板是临床治疗四肢长骨骨折骨不连的良好选择。

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