经导管肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤的临床应用

赵雄 李文静 江鹰

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，尸检发现率为0.4%～7.3%[1]，可发生于任何年龄段，以女性多见。多在健康体检时发现，肝血管瘤早期较小时多无症状，一般无需特殊处理，可定期随访。由于其生长缓慢，病程长，直径大于10 cm者即为巨大肝血管瘤，患者有腹胀、嗳气等症状，并有潜在破裂出血的危险。国外报道其破裂出血的死亡率高达78%[2]。传统治疗方法以外科手术为主，但若瘤体巨大或邻近肝门及位于特殊解剖位置的肝血管瘤，手术切除难度较大，术中可能有难以控制的出血；多发肝血管瘤手术切除的可能性则更小；还有患者有惧怕开刀的心理压力而不愿接受创伤性手术治疗的情况。随着介入放射学的发展，经导管肝动脉栓塞术已成为治疗肝血管瘤的首选方法。本院2005年1月-2014年7月对25例肝血管瘤患者采用经导管肝动脉栓塞术的方法，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，其中男8例，女17例，年龄27～75岁，平均46.3岁。所有病例均经B超、CT+增强扫描、血管造影证实。其中，15例有不同程度的上腹部不适、胀痛等临床症状，10例在体检超声检查无意中发现；肝右叶15例，肝左叶2例，两叶分布8例；瘤体最大直径5～10 cm 21例，≥10 cm 4例。17例患者肝功能正常，8例患者轻度异常，有1例HBsAg阳性，所有患者AFP均为阴性。

1.2 方法 采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，经鞘插入5F Cobra管，选择性肝动脉造影，明确血管瘤的部位、大小、数量及供血动脉，然后超选择性将导管头端尽量送入瘤体的供血血管开口，再次造影明确有无侧支循环，确认是否已避开其他血管后，注入2%利多卡因3～5 mL，随后再将平阳霉素（8～16 mg）与超液态碘化油充分乳化（其量与瘤体大小约相等），在透视下，经导管缓慢推注，最后再用明胶海绵颗粒（条）混合造影剂栓塞供血动脉（明胶海绵颗粒的大小根据所需栓塞的动脉直径而定）。在栓塞过程中多次缓慢轻注造影剂，观察血管瘤的供血血管大部分被栓塞即可；栓塞过程中在透视下严密观察，防止正常动脉被误栓。对多支血供或瘤体巨大者，可1个月后再进行二次介入栓塞治疗。对于栓塞后综合征给予解热、止痛等对症治疗。

1.3 疗效评定标准 显效：肝血管瘤缩小>50%以上，症状减轻。有效：肝血管瘤缩小25%～50%，部分症状减轻。无效：肝血管瘤无变化，临床症状没有改善。

2 结果

2.1 造影征象及疗效观察 注入栓塞剂后，所有病例显示栓塞剂呈水滴状充填瘤体，逐步堆积并显现瘤体形态、轮廓和大小。25例肝血管瘤患者，共行29例次介入栓塞治疗，其中4例肝巨大血管瘤者为二次栓塞，全部患者术后经复查肝功能无异常，4～7 d出院，均于首次术后随访1～6个月，行B超或CT检查，其中显效16例，瘤体缩小50%以上；有效8例，瘤体缩小>25%；瘤体缩小<25%者1例。有效率达96%。

2.2 术后反应及并发症 25例患者术后出现不同程度发热、疼痛、食欲下降等介入术后常见的栓塞反应，17例出现右上腹胀痛，8例患者肝功能轻度异常。经积极改善肝功能、预防感染、对症等治疗3～4 d后症状逐步缓解。全部病例未发生正常动脉被误栓、胆囊坏死穿孔、急性胰腺炎、血管壁破裂、假性动脉瘤形成等并发症[3]。

3 讨论

3.1 病理分型及临床症状 肝血管瘤病理上可分为四型：（1）海绵状血管瘤，是最常见类型；（2）硬化性血管瘤；（3）血管内皮细胞瘤；（4）毛细血管瘤，少见[4]。多数肝血管瘤无明显不适症状，多在健康体检常规行B超检查或行腹部手术时被发现，尚无证据说明它们有恶变可能，但偶可与肝脏的其他恶性肿瘤相混淆致误诊。当血管瘤增大至5 cm以上时，可能出现非特异性的腹部症状，如：（1）腹部包块：包块有囊性感，无压痛，局部听诊偶闻血管杂音；（2）胃肠道症状：可有右上腹隐痛和不适，伴恶心、呕吐、嗳气、食后胀饱和消化不良等；（3）压迫症状：巨大的血管瘤可对周围组织和器官产生推挤和压迫。压迫食管下端，可出现吞咽困难；压迫肝外胆道，可出现阻塞性黄疸和胆囊积液；压迫门静脉系统，可出现脾大和腹水；压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张；压迫胃和十二指肠，可出现消化道症状等；（4）肝血管瘤破裂出血，可出现上腹部剧痛，以及出血和休克症状，是最严重的并发症之一，多为生长于肋弓以下较大的肝血管瘤发生自发性或创伤性破裂出血的危险[5-6]。因此，对肝血管瘤的治疗是必要的。

3.2 治疗原理 Herman等研究证明，肝血管瘤的血供均来自肝动脉分支而门静脉不参与供血，其内无正常胆管、肝组织及无动静脉瘘，且与周围肝组织分界清楚[7]，这为肝动脉治疗肝血管瘤提供了理论依据。使用平阳霉素碘化油混合乳剂经肝动脉进入瘤体后填充并长期滞留其中，再用明胶海绵栓塞供应动脉，使瘤体坏死，病灶缩小，起到永久性栓塞作用。其原理如下：（1）注入的平阳霉素具较强抗肿瘤活性及血管硬化作用，通过抑制血管内皮细胞DNA合成，使其发生变性、坏死、脱落，从而抑制内皮细胞增生，促使血管退化。由于药物局部高浓度高渗状态，导致血管内皮无菌性炎症，继发内膜增厚，管腔缩小[8]。（2）碘油属于周围性栓塞剂，对血管瘤有明显亲和力，填充血窦形成血栓，血栓机化、纤维化，使血管瘤成为纤维组织[9]，其作为一种油质颗粒，兼有导向和填塞瘤体内血窦的作用，加之碘元素原子序数较大，不透X线，便于监视释放及判断栓塞效果。（3）明胶海绵的作用是阻止病变血供，使瘤体内压力降低，有利于液态碘油乳剂滞留，加强栓塞效果，其取材方便，无不良副作用[10]。因此采用温和缓慢的平阳霉素碘化油混合乳剂，对肝海绵状血管瘤经导管动脉栓塞为宜[11-12]。

对于肝巨大血管瘤或有多支供应血管者行一次介入栓塞治疗，不能完全破坏血管瘤内壁，使供血动脉中断，术后易复发，往往需二次介入栓塞治疗。

3.3 该术式较传统手术的优势 （1）微创，仅作股动脉穿刺，术后并发症少，不易复发。而传统开刀手术的创伤大，对正常肝组织损害较大，易出现难以控制的出血，术后并发症多，且易复发。（2）透视下造影能准确定位病灶，再利用导管到达病灶部位进行局部栓塞治疗。对巨大血管瘤、特殊解剖位置的瘤体或多发肝血管瘤也能有效栓塞或二次栓塞。传统手术虽然在术前有影像学资料的定位，但术中切除肝血管瘤仍有盲目性。若瘤体巨大或邻近肝门及位于特殊解剖位置，手术切除难度较大，而多发肝血管瘤手术切除的可能性则更小。（3）术后恢复快，住院时间短。本组全部患者术后4～7 d出院。而传统开刀手术，术后恢复慢，住院时间可达15 d或更长。（4）当患者有惧怕开刀的心理压力而不愿接受创伤性手术时，介入治疗肝血管瘤则成为首选方案。（5）目前介入治疗技术在基层医院也普遍开展，经导管肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤适宜推广运用。

3.4 该术式的技术要点 （1）术者必须有娴熟的介入操作技巧和丰富的临床经验。（2）必须严格掌握手术适应证和禁忌证。（3）栓塞前先经导管注入2%利多卡因5 mL，可缓解血管的痉挛；注入混合乳剂时必须在透视下缓慢推注，避免过快造成压力过大致血管破裂。（4）根据血管造影显示血管瘤的大小估计碘油和平阳霉素的用量，瘤体越大，碘油用量越多，当混合乳剂流入瘤体速度减慢或出现返流时即可停止注入。（5）栓塞过程需透视下严密观察，防止栓塞正常动脉。（6）多发或巨大的肝血管瘤可分次栓塞。（7）术后密观病情变化，改善肝功能、预防感染、积极对症治疗。

综上所述，利用平阳霉素碘化油混合乳剂及明胶海绵经导管肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤是一种安全、有效、并发症少的治疗方法。适宜临床推广应用。

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