胸部恶性肿瘤患者术后精神障碍53例临床分析

何枝生 匡裕康 吴九发 林群 阴兵林 王东升 黄建 郭昌莹程效良 王欢元

术后精神障碍（postoperative psychonosema， POP）一般是指术前无精神异常的患者术后出现大脑活动紊乱，表现为认知、情感、行为和意志等不同程度的活动障碍[1-2]。胸部恶性肿瘤手术治疗患者，手术时间长，创伤大，术后精神障碍（POP）发病率比较高[3]。因此充分认识引发POP的可能诱因，针对性地预防和处理是胸部肿瘤手术患者围手术期重要的课题之一[1-4]。本科2012年8月-2014年9月共行1200例胸部肿瘤手术患者，其中出现POP患者53例，经治疗后全部治愈出院，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科2012年8月-2014年9月共行1200例胸部肿瘤手术患者，1200例患者中53例发生POP，占总病例4.4%，其中男39例，女14例，年龄53～83岁，平均年龄67.2岁，术前均无精神疾病史及家族史，均在全麻下行手术治疗。其中食管癌根治术32例（颈胸腹三切口20例、左颈左胸二切口9例、单纯左胸切口3例），贲门癌根治术3例（胸腹联合切口）；肺癌根治术17例（肺叶切除术6例，支气管袖状切除术8例，支气管肺动脉双袖状切除术3例），纵隔胸腺癌1例。合并高血压9例，糖尿病6例。53例胸部肿瘤患者POP多出现在术后2～7 d，其中情绪低落、情感淡漠、缄默少语5例，被害妄想6例，自杀倾向1例，烦躁不安及躁狂9例，大叫及暴力倾向12例，语无伦次3例，谵妄12例，不自主动作2例，幻听、幻视3例。

1.2 方法 出现POP患者均行心电监护，吸氧、血气分析、血常规及电解质检查，颅脑CT检查排外缺氧，电解质紊乱及颅脑器质性病变；同时请精神科医师会诊，依据中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）诊断为躯体疾病所致精神障碍[5-8]；对不同类型患者予以舒适安静的环境，相应治疗及护理；对症状较轻主要予以心理疏导及加强护理；对症状较重者则将四肢固定床的护栏，重点预防患者拔除引流管，同时将盐酸哌替啶50 mg+盐酸氯丙嗪50 mg+盐酸异丙嗪50 mg配成混合液，将混合液缓慢静脉推注，待患者出现睡眠后停止，同时密切观察心电监护，准备简易呼吸设施及抢救药品，发现问题及时予以对症处理。

1.3 疗效判断标准 治愈：精神症状消失；好转：精神症状基本消失，偶有错觉及幻觉、思维不连贯、失眠或多眠[9]。

2 结果

所有患者经治疗后，41例患者治愈，12例为好转。一般患者经2～4次上述处理，本组患者经上述处理后全部恢复出院，但有1例连续4 d后病情才恢复正常，经随访无复发及使用精神类药品。

3 讨论

POP发生确切机制尚不清楚，目前认为是多种因素综合作用的结果。POP发生后容易导致患者拔除胸引管、胃肠减压管、十二指肠管及导尿管等不配合治疗而导致吻合口瘘而导致吻合瘘、肺部感染、尿道出血等并发症增多，致使患者康复时间明显延长，医疗费用上升[10-13]。

发生POP原因：（1）年龄因素：本组发生POP患者年龄大，平均年龄为69.5岁，最大年龄为83岁；因老年患者脑组织退行性病变，神经递质含量减少，神经核衰老等均使大脑功能降低，另外老年患者脑血流量减少，葡萄糖代谢功能降低，对缺氧敏感及药物代谢能力降低。（2）基础疾病：肿瘤患者大都存在免疫功能低下，部分合并有糖尿病、高血压、慢性支气管炎及营养不良等，这类患者（尤其是肾上腺皮质功能减退）对手术的承受能力明显下降，容易出现电解质紊乱，如高钠血症等致患者出现精神症状。（3）心理因素：由于患者及家属对肿瘤疾病没有正确的认识，对患者往往采取欺骗的手段，患者本人得知后会夸大肿瘤危害的程度；患者手术苏醒后发现身体布满管道及活动不便；ICU监护仪的报警声；医护人员态度生硬；不同患者拔管时间的不一致；恢复状况不同；经济因素；其他患者的抢救及死亡等都会使患者产生焦虑、恐惧，甚至躁狂等精神状态。（4）药物因素：手术均采用全身麻醉，术后患者肝肾功能下降致药物代谢下降，如抗胆碱药物可干扰脑信息的储存过程，导致记忆功能减退；丙泊酚、异氟烷会影响患者的精神运动功能；术后部分药物如奎若酮类药亦可致精神症状，如幻觉等；术后使用镇痛泵等均会是POP产生增加。（5）手术因素：由于胸部肿瘤手术都是时间较长，创伤较大，如气管肺动脉双袖状切除术，致肺灌注不足；特别是术中术后大出血，使脑血管有效灌注下降；术后疼痛且止痛不彻底限制患者呼吸功能；担心咳嗽会使伤口撕裂，患者无有效排痰而出现肺部感染或/和肺不张至低氧血症[14-16]。

POP是一种可逆性的脑功能障碍，部分POP患者可通过对其危险因素及促发因素有效进行干预能达到较好效果，这跟本组发病率较低有密切关系。具体做法：（1）积极的心理疏导：成立由主刀医生、经治医生、责任护士组成的治疗小组对手术患者，特别是有焦虑倾向的患者进行交流，取得患者及家属理解及配合；（2）基础疾病的控制：对患有高血压、糖尿病、营养不良等患者采取积极治疗措施，控制到可以耐受手术治疗的程度；胸部手术肺功能欠佳的患者术前每天低流量给氧2～3 h；（3）围手术期处理：出现POP可疑情况应予以重视，排外其他基础疾病情况下，停用一切可能致精神症状的药物，如术后镇痛泵及部分静脉药物；积极止痛；如仍不能控制病情则果断予以盐酸哌替啶50 mg+盐酸氯丙嗪50 mg+盐酸异丙嗪50 mg混合液缓慢静脉推注；加强护理；同时应提高手术水平，缩短手术操作时间；提高麻醉水平[17-18]。

笔者认为随着现代医疗技术的发展及手术水平的提高，我国已跨入老龄社会及肿瘤发病率的提高，必然有较多年龄高的患者选择手术治疗；POP造成的医学及社会问题日益严重，重视POP的防治，对提高患者术后生活质量、降低并发症及死亡率，节约医疗资源有重要而深刻的意义。

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