空肠肝管Roux-en-Y吻合加皮下盲袢治疗肝内胆管结石的体会

马魏

肝内胆管结石是原发性胆管结石的重要组成部分，为临床常见疾病。我国肝内胆管结石近年来，肝叶或肝部分切除已成为肝内胆管结石的主要治疗手段之一[1]。但肝切除手术创伤大，术后很容易出现并发症，其中肝胆管结石术后返流性胆管炎和结石复发是两个常见的难题[2]。本院从1995年至今采用皮下盲袢型胆肠Rou-x-en-Y吻合术治疗肝内胆管结石，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月-2013年2月本院收治的肝内胆管结石患者32例，均伴有不同程度的右上腹疼痛、畏寒、发热等症状，均经腹部B超、CT或磁共振、胰胆管显影检查确诊，肝内外胆管无明显狭窄或肝脏纤维化萎缩；术前排除合并胆道肿瘤可能；无上腹部手术史。32例患者，男12例，女20例，年龄18～67岁，平均42岁；有胆管炎发作者28例，其中有重症胆管炎发作者13例。

1.2 纳入标准 符合肝内胆管结石的标准，签署知情同意书，服从本研究安排[3]。

1.3 排除标准 合并部分肝切除术禁忌证的患者，合并胆肠吻合术禁忌证患者，随访丢失的患者。

1.4 方法 所有患者均行皮下盲袢型胆肠吻合术治疗，均行全麻，麻醉成功后切开胆总管上部、肝总管、左右肝管，并切开肝内胆管狭窄部以上1 cm，解除狭窄，采用多种手段尽可能取净结石；将切开的肝管作整形缝合成碟状，在距Trietz韧带15 cm处横断空肠，关闭远端断端并以四枚银夹标记；上提胆支肠袢留10 cm作皮下盲袢，残端置于切口左旁皮下，距盲端10～12 cm左右切开空肠对系膜缘4～6 cm与整形后的碟状胆管吻合，吻合时用可吸收缝线作黏膜对黏膜的单层外翻间断缝合，然后将胆支空肠与近端空肠行端侧Y型吻合并留作人工乳头抗返流，由此完成空肠肝管侧侧盆式Roux-en-Y吻合，再将近端空肠与远端空肠在40～50 cm处行端侧吻合，间断缝合相近处空肠浆肌层，制作抗返流装置，减少胆道逆行感染[4]。术后给予抗炎、补液等常规治疗，严密观察病情，注意患者生命体征和腹部体征的变化，注意有无胆漏、腹腔内出血等并发症，发现问题及时报告医师。妥善固定引流管，避免脱落、折叠、受压、扭曲、堵塞，确保引流通畅，注意引流液的颜色、量和性质。胃肠减压持续负压吸引，若胃内容物明显减少，肛门排气后即可拔管。留置导尿管注意尿量、色泽，若尿量正常，既往无排尿困难，术后24 h即可拔管。指导患者忌进高脂、油腻食物，勿暴饮暴食，忌烟酒等刺激性食物，促进患者康复。

1.5 观察指标 对患者的术中情况、临床疗效及术后结石复发、胆道感染情况进行观察。

1.6 疗效判定标准 优：临床症状完全消失；良：偶有上腹不适或轻微疼痛，但无需治疗；差：症状未缓解甚至加重[5]。

2 结果

2.1 术中情况 32例患者中，术中胆道造影10例，术中胆道镜检查取石20例，术中胆道造影和胆镜检查发现肝内胆管狭窄21例，占66%。结石位于左半肝者9例，占28%；右半肝者7例，占22%；左右肝均有结石者16例，占50%。

2.2 临床疗效 32例患者症状均得到缓解，优良率为100%。

2.3 术后情况 术后引流胆汁20～60 mL/d，经3～6 d无胆汁引出后拔除引流管；术后1～2 d引出的胆汁中内混有血液，每天均3～10 mL，3 d后即不见血液引出；术后无出血及膈下感染病例出现。

2.4 随访情况 32例患者均得到随访，随访时间1～10年，平均6年；术后经B超检查结石残留和复发8例，残留复发率为25%，其中经皮下盲袢穿刺造影进一步了解结石分布位置后经穿刺冲洗或置硅胶管反复冲洗，经胆肠吻合口冲出结石2例，其余6例经皮肤小切口皮下盲袢行胆镜取石，1次取净3例，2次取净2例，3次取净1例；术后6例发生胆管炎，发生率19%，轻者经抗生素治疗治愈，重者采用经皮穿刺皮下盲袢用抗生素溶液冲洗效果较好，个别患者采用穿刺置管和引流效果满意。

3 讨论

肝内胆管结石是指发生于左右肝管及以上肝管内的结石，发病率较高，且较难处理。其病因可能是多种因素综合作用的结果，主要包括胆道感染、寄生虫、胆汁瘀滞、营养不良等因素。目前治疗肝内胆管结石主要方式为手术治疗，临床根据患者影像学资料、术中探查、术中胆道镜等情况，选择合适的术式，一般为联合应用。由于发病机制仍不完全清楚，肝内胆管结石的预防和治疗收效甚微，因此预防结石复发和结石残留已成为临床治疗的重点。

皮下盲袢胆肠Roux-en-Y吻合术尤其适用于术后有结石复发可能性的患者或胆总管下端开口处有炎症狭窄或oddi氏括约肌功能障碍者[6-8]。皮下盲袢胆肠Roux-en-Y吻合术兼有皮下通道与胆肠吻合两种术式的功能，实际上就是两种术式的结合。肝内胆管结石、术后残石或再发结石，部分患者的结石可随胆汁经胆肠吻合口到胆支空肠而排出，不能排出者可经皮下空肠盲袢穿刺，胆道造影证实结石部位，数量决定处理方法[9-11]。对位于吻合口附近的结石可行冲洗或置管反复灌洗冲出结石，对于距吻合口较远、较大的结石或冲不出的结石，可采用局麻下按透视银夹定位皮肤空肠小切口经皮下盲袢用胆镜取石，边取边冲，尽量一次取净，如再发皮下盲袢可作为永久性取石通道。在难治性肝管结石病例中，作皮下盲袢型胆肠Rouxen-Y吻合术可使相当一部分患者避免再次手术[12]。

对于术后并发重症胆管炎患者除全身应用抗生素外可术后于皮下的空肠盲端行局部穿刺，使用抗生素溶液冲洗和引流使病情迅速控制而治愈。具体方法为：用手经皮肤扪及肠袢盲端标记的4枚银夹在其间穿刺，扪不清时可在透视下定位。有落空感后推注稀释抗菌素溶液，无阻力即为穿刺成功[13]。如仍无法确定者可推稀释的泛影葡胺造影剂进入空肠者可证实穿刺成功，此时行造影可清晰了解胆道情况，还可了解胆肠吻合后肠蠕动情况。发现肠蠕动慢而弱，需反复冲洗者可置入硅胶管每日冲洗，重症胆管炎需引流者可插入PTCD管引流胆道，病情更容易得到有效控制[14-15]。

本研究结果显示，32例患者症状均得到缓解，优良率为100%；结石残留和复发8例，复发率25%，其中经胆肠吻合口冲出结石2例，其余6例经皮肤小切口皮下盲袢行胆镜取石；胆管炎6例，发生率19%。

综上，皮下盲袢这一永久通道可用于穿刺胆道造影、冲洗、引流，还可使用胆镜取石，用气囊或金属扩张器扩张解除术后肝胆管再次狭窄，最大限度减少患者再手术痛苦，值得临床推广。

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