后路短节段内固定联合椎体成形术治疗伴骨质疏松椎体不稳定骨折21例

陕西省第四人民医院（西安710063） 张亚斌 姚永锋

2008年1月至2011年12月我们采用后路椎弓根螺钉短节段固定联合椎体成形术治疗伴有后柱损伤的前中柱压缩骨折老年病例21例，取得了良好疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本次收治的合并骨质疏松的急性单节椎体不稳定骨折患者21例，男12例，女9例，年龄61～78岁，平均68．7岁；受伤原因：跌倒伤17例，高处坠落4伤例；骨折节段：胸椎8例，腰椎13例；按Denis三柱理论分类，所有患者均为后侧韧带复合体损伤（PLC）伴有前柱或（和）中柱的压缩骨折。13例患者合并不同程度高血压、糖尿病及心肺功能障碍。病例入选标准：①因外伤致单节段椎体骨折伴有骨质疏松的老年患者；②影像学显示前中柱骨折伴有后侧韧带复合体（PLC）损伤；③Tlics评分系统大于4分；④排除脊柱肿瘤；⑤无神经功能损害表现；⑥重度OVCF，即压缩程度≥66．7%。

2 手术方法 全身麻醉患者俯卧位，腹部悬空以伤椎为中心做后正中切口，暴露伤椎及上下椎板棘突关节突，C型臂X线透视下按椎弓根螺钉的技术要求在伤椎上下一椎体各置入2枚螺钉，根据受伤节段的正常生理弧度预弯钛棒。先螺帽固定端尾螺钉，在头端螺钉和尾端螺钉行撑开和加压操作；锁紧头端螺钉，C型臂X线透视观察伤椎高度恢复情况，按照相应部位脊柱正常生理曲度弯棒，安装连接棒并拧紧螺钉后，骨折椎体均有不同程度复位；经病变椎体单侧或双侧椎弓根置入骨钻，达椎体前中1／3处，确认未穿透椎体骨皮质，给予伤椎注射骨水泥，术野常规放置引流管、关闭切口。术后使用抗生素48h，48h后拔除引流管，14d后拆线，卧床2周，2周后佩戴腰围下床活动，继续抗骨质疏松治疗及康复锻炼，定期摄X线片。

3 结 果 21例患者均未出现手术相关并发症。平均手术时间2．5h（2～4h），术中平均出血200 ml（150～350ml），每椎体骨水泥注射量，胸椎约1．5 ml，腰椎约2．5ml。术后平均住院时间14d（12～17d）。所有患者术后得到有效随访，平均12个月。患椎高度及脊柱后凸角度、患者疼痛VAS评分、ODI于手术后均得到改善，见附表。

附表 手术前后患者的VAS评分、ODI、压缩比及脊柱后凸角

4 统计学方法 应用SPSS16．0软件进行统计学分析，数据以（±s）表示，术前、术后1周、3、6个月cobb角，FVHR、ODI、VAS评分不同时间点数据比较，采用t检验；检验水准α＝0．05。

讨 论

随着我国逐渐步入老年社会，老年人脊柱骨质疏松性骨折逐渐增多，单纯的椎体压缩骨折经皮椎体骨水泥强化为主的综合治疗取得了良好的效果。然而，部分患者合并有后侧韧带复合体损伤（PLC）损伤者，经皮椎体骨水泥强化治疗只能恢复前中柱的形态，后柱仍未得到有效的处理，脊柱仍不稳定，仍有成再次骨折及损伤脊髓的风险。后侧韧带复合体损伤（PLC）即后柱是维持脊柱稳定的关键，把伴有PLC损伤的前、中柱骨折成为脊柱不稳定骨折，PLC损伤导致了生物力学的不稳定，单纯椎体成形后虽临时缓解了疼痛，恢复了伤椎高度，但后柱损伤未进行有效固定，脊柱仍不稳定，容易引起后凸畸形及滑脱可能，造成神经受压或增加了神经受压的风险。

如单纯后路经椎弓根短节段固定复位后柱虽得到了稳固，但伤椎高度恢复不佳，即使伤椎椎体高度虽然得到有限恢复，但椎体内骨小梁支架结构由于压缩而形成空腔［1］，使前中柱失去了结构上的完整 ，椎体骨缺损导致生物力学不稳定并引起复位后的椎体高度不断丢失，最终引起椎体后凸畸形及内固定脱出或断裂。

因此，必须在椎体高度的维持和脊柱稳定之间找到平衡点及统一，使脊柱在稳定的前提下维持椎体正常的高度与形态［2］，使患者早期离床减少并发症的出现，防止两者的失衡而造成不可逆的结果。为此，我们通过临床临床研究发现应用后路短节段内固定和并椎体成形术治疗伴有骨质疏松的脊柱不稳定的骨折术后随访患椎高度的恢复、脊柱后凸畸形、腰背部疼痛较术前明显好转。我们认为使用骨水泥对伤椎的骨缺损部位进行填塞合并后路短节段内固定对伤椎结构的完整性和脊柱的稳定性有着非常重要的作用，而且达到了恢复伤椎生物力学稳定性的效果而且还降低了内固定物张力，对于减少术后并发症十分重要。骨水泥椎体成形术后的椎体强度虽低于正常椎体，但结合椎弓根钉内固定方式则能极大的分担内固定物的应力负荷进而降低其松动折断的发生率，向伤椎椎体内注入骨水泥达到了椎体成形的作用，重建了椎体前中柱恢复了脊柱正常的载荷传导，减少内固定的应力，体现脊柱内固定载荷分享原则，可有效地预防内固定失败和迟发性后凸畸形的出现［3］。

［1］ 柳 超，田纪伟，王 雷．伤椎置钉技术治疗合并骨质疏松症的胸腰段爆裂骨折［J］．临床骨科杂志，2013，16：381-383．

［2］ 章筛林，石志才，张 晔，等．骨水泥椎体强化在骨质疏松患者行椎弓根钉内固定中的应用［J］．脊柱外科杂志，2008，4（2）：95-98．

［3］ 陈 贵，贺加明．椎弓根固定配合硫酸钙骨水泥填充在腰椎爆裂骨折中的应用［J］．陕西医学杂志，2013，42（9）：1218-1219．