人工全膝关节置换术治疗类风湿性关节炎短期临床疗效研究

延安大学附属医院骨科二病区（延安716000） 李 勇 刘志斌 段永宏 杜 璠

类风湿性关节炎 （Rheumatoid arthritis，RA）是以关节的炎性病变为表现的慢性疾病，起初从手、足等小关节受累为主的对称性的关节炎。随着疾病的发展会侵袭膝关节，表现为膝关节疼痛、软骨破坏，活动受限。目前人工膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）成为恢复受累膝关节功能、减轻患者疼痛、提高患者生活质量的最佳治疗手段［1］。作者回顾性分析2009年1月至2012年12月我科行TKA治疗的36例（47膝）RA患者临床及随访资料，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本研究共纳入RA患者36例（47膝），其中男11例，女25例。最终31例（40膝）获得随访。31例（40膝）中，男10例（12膝），女21例（28膝），平均年龄56．41±10．34岁（23～74岁），体重指数平均22．84±3．81（17～45）岁。其中单侧置换22例，双侧置换9例（1例分期行双侧TKA）。

病例纳入标准：①术前根据中华医学会风湿病协会（2010）明确诊断患有RA［2］；② 全身情况可耐受手术者；③临床资料及影像学资料完整；④由同一高年资医师采用膝关节正中切口，经髌旁内侧入路手术的患者。

排除标准：①不同意纳入本研究的患者或末次拒绝随访者；②行膝关节翻修者或初次置换采用非经髌旁内侧入路者；③临床或影像资料不完整者。

2 方 法

2．1 手术方法：患者在全身麻醉和充气止血带下，采用膝关节正中切口，经髌旁内侧入路手术，根据患者具体情况截骨后安装骨水泥型膝关节假体。所有患者的髌骨均进行修整，包括去除骨赘、髌骨去神经化处理。对于髌骨置换患者截骨后安装骨水泥固定的聚乙烯髌骨假体，最后采用无拇指试验检查髌骨轨迹，对出现阳性者行外侧支持带松解［3］。膝关节屈曲位缝合关节囊和皮肤，并放置引流管。术毕加压包扎，并给予镇痛、补液治疗，应用抗生素预防感染。采用CPM和股四头肌功能锻炼。术后24h拔出引流管同时给予抗血栓药物预防深静脉血栓和肺栓塞形成。

2．2 评价标准：术后1d首次拍摄术侧膝关节正侧位片，检查膝关节假体的植入情况，此后要求患者在术后1月、3月、12月及以后每年复查1次，年底对未复查者电话随访，并要求患者邮寄当地复查的膝关节正侧位片及双下肢站立位全长X线片。

2．3 临床疗效评估：膝关节临床功能采用HSS评分，包括优秀（≥90分）、良好（80～89分）、可（70～79分）、差（＜70分）；同时测量膝关节的关节活动度（ROM）来评价膝关节置换术效果。

SF-36健康量表评估患者的生活质量，共包括8个维度，即活动功能（PF）、身体限制（RP）、身体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感限制（RE）、精神健康（MH）、身体健康（PCS）、心理健康（MCS）。每个维度满分100分，得分越高说明患者健康情况越好［4］。

患者满意度：采用英国矫形外科协会患者满意度评定标准评定［5］。

术后拍摄双下肢站立位全长X线片、术侧膝关节正侧位X线片，观察下肢力线。根据膝关节学会的X线评价与计分系统［6］对术后膝关节假体影像X线片进行评价。通过膝关节正、侧位X线片评估胫骨、股骨假体的固定效果，具体包括记录股-胫角（FTA）、股骨角（α）、胫骨角（β）、胫骨平台后倾角（δ）、股骨假体屈曲角（γ），并观察各分区是否有透亮线、是否存在假体松动迹象。

2．4 统计学方法：应用SPSS 16．0统计学软件进行处理，计量资料用均值±标准差（±s）表示，手术前、后临床膝评分比较采用配对t检验，膝关节TKA术前术后畸形率间比较、髌骨是否置换对膝前区疼痛率的比较、膝关节TKA前后HSS评分优良率间比较均采用χ2检验，P＜0．05认为差异有统计学意义。

结 果

31例（40膝）获得（3．65±0．95）年（2～5年）随访，其中男10例（12膝），女21例（28膝），年龄（56．41±10．34）岁（23～74岁），体重指数（22．84±3．81）；单侧置换22例，双侧置换9例（1例分期行双侧TKA），其中髌骨置换8膝。术前存在内、外翻畸形共23膝，未见明显畸形17膝，术后仅2膝尚存在轻度外翻畸形，术前有19膝存在屈曲挛缩畸形。

1 临床疗效 膝关节ROM术前（70．05±25．71）°，术后随访时（97．26±15．29）°，手术前后采用配对t检验比较差异有统计学意义（P＜0．05），而且术后随访时膝关节在伸直状态和最大屈曲状态较术前均有改善（附图）。

术前膝关节 HSS评分（44．89±13．95）分、术后随访时（88．46±5．97）分，手术前后采用配对t检验比较差异有统计学意义（P＜0．05）（附图）。术前HSS得分优秀0膝，良好0膝，可4膝，差36膝，术后随访时优秀26膝，良好11膝，可2膝，差1膝，优良率92．50%。患者术前术后HSS得分优良率间比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

术前HSS中疼痛情况评估：31膝（77．5%）存在中度以上疼痛，8膝轻度疼痛，1膝无痛，术后随访时均无中度以上疼痛，6膝轻度疼痛，34膝无痛；采用Fisher’s精确检验对患者术前、术后疼痛率间比较差异有显著意义（P＜0．05）。

随访时髌骨置换患者中2膝出现膝前区疼痛，非髌骨置换患者中5膝出现髌前区疼痛，髌骨的不同处理方式对膝前区疼痛的影响比较差异无统计学意义（P＝0．611）。患者术前膝关节外翻畸形14膝，内翻畸形9膝，未见明显畸形17膝；术后膝关节未见明显畸形38膝，内或外翻畸形2膝；经χ2检验，患者术前术后膝关节在冠状面上的畸形率间比较差异有统计学意义（P＜0．01）。

患者术前有19膝屈曲挛缩畸形，平均屈曲23．76°（10°～40°）；术后随访时3膝有屈曲挛缩畸形，其中1膝屈曲挛缩最大，最大5°。术后膝关节屈曲畸形得到明显改善，术前术后膝关节屈曲挛缩畸形率间比较差异有统计学意义（P＜0．01）。术后随访时膝关节屈曲畸形的改善，提示患者行TKA后膝关节的伸直功能得到明显改善。

2 患者生活质量评分 患者SF-36健康量表8个维度上的各数值统计分析，见表1。

表1 患者术前、术后随访时SF-36评估间比较

3 患者满意率评估 英国矫形外科协会患者满意度评定标准评定，非常满意19膝，满意17膝，一般3膝，失望1膝，满意率90%。

4 膝关节假体状态 末次随访患者膝关节假体位置良好，未见骨溶解及聚乙烯衬垫磨损、假体脱位，同样对膝关节假体进行影像学评估未见假体松动征象，相关角度测量结果，见表2。

表2 患者膝关节假体相关角度测量结果

5 术后并发症 1例（1膝）金黄色葡萄球菌感染，经静脉输注抗生素保守治疗无效后旷置二期翻修。1例髌骨置换术后2年深蹲过程中出现髌骨骨折，经保守治疗痊愈。1例（1膝）下肢深静脉血栓形成，保守治疗后痊愈。

讨 论

TKA是治疗RA膝关节炎的终极治疗方法，能有效缓解膝关节疼痛、恢复受损的膝关节功能，有效矫正膝关节畸形，可有效改善患者生活质量［1，7］。膝关节的ROM的好坏和患者的生活密切相关［8］，虽然术后膝关节ROM 提高到（97．26±15．29）°，且术后膝关节在伸直状态和最大屈曲状态均好于术前，但是多数患者仍不能完成下蹲、跪等动作。本研究患者中多采用高屈曲假体。该种假体的理论最大屈曲度可达到155°［9］，术后随访发现 膝 关 节 ROM 仅 有5膝 接 近120°，远远低于其最大屈曲度。考虑原因可能是RA患者多关节受累影响TKA后膝关节功能的恢复。

感染是TKA后最严重的并发症。RA患者长期服用激素、免疫抑制剂会导致自身免疫力降低，是导致TKA后感染的重要原因。而且患者可能同时还伴有糖尿病、泌尿系统结石、呼吸系统疾病，这些也是间接导致TKA后感染的高危因素。本研究中，1例老年女性患者术前诊断患有糖尿病，出院后血糖控制不佳，因金黄色葡萄球菌感染后经静脉输注抗生素保守治疗无效翻修。对于RA患者术后常规抗风湿治疗的同时应加强营养，定期复查，只有这样才能有效减少RA患者TKA后感染的发生。

TKA中髌骨是否置换目前尚存在争议。有人认为RA患者应髌骨置换，因为髌骨软骨中抗原成分成为滑膜炎的致炎因素，使得免疫介导的炎性疾病不断反复，髌骨置换切除了软骨成分，去除了抗原物质，同时也 能 有 效 避 免 术 后 髌-股 关 节 疼 痛［10］。Barrack等［11］报道在临床效果方面髌骨置换组与非置换组无显著差异。本研究随访发现髌骨是否置换对TKA后膝前区疼痛发生几率间比较差异无统计学意义，我们认为术中不应常规行髌骨置换。

良好的髌骨轨迹同样是TKA后膝关节功能的重要保障，常见的髌-股关节并发症包括膝前区疼痛、髌骨脱位、骨折及髌骨撞击综合征等［12］。为获得较良好的髌骨轨迹，术中可能需要松解外侧支持带［13］。然而术中松解外侧支持带有可能会影响髌骨周围血供导致髌骨坏死、髌骨骨折、膝前区疼痛等并发症。本研究中的患者根据无拇指实验是否阳性决定是否行外侧支持带的松解，术中仅有1例（1膝）行外侧支持带松解，松解率为2．5%，远低于先前报道的4%～6%［14，15］，术后随访患者膝关节功能良好。

深静脉血栓是TKA后常见并发症之一。患者往往出现肢体肿胀、疼痛，若术后不行预防性治疗其发生率高达40%～84%［16］。有文献提出术中应用止血带会增大血栓的几率［17，18］。本研究患者行TKA后常规给予药物预防血栓的同时，尽早行CPM功能锻炼和下床活动，可有效降低深静脉血栓的发生率。本组研究中仅1例发生血栓，虽然应用止血带可能增加术后血栓的风险，但我们认为应用止血带可减少术中出血，为手术提供一个良好的术野，同时可以为骨水泥假体和截骨面的粘附提供更有利的条件。我们认为只要术中轻柔操作、术后及时采取预防血栓形成的措施，TKA中应用止血带利大于弊。

髌骨骨折是TKA后并发症之一。有文献报道RA患者髌骨厚度薄、应用后稳定假体都是导致术后髌骨骨折的原因［19］。本研究中1例（1膝）行髌骨置换后深蹲锻炼时出现膝关节髌骨骨折。考虑可能是术中髌骨置换时切除过多导致髌骨机械强度降低、下蹲过程中髌骨与股骨接触压力增大等原因造成。RA患者由于长期患病、全身多关节受累导致关节畸形活动受限，生理健康受到损害的同时，其心理健康也受到威胁。有学者采用SF-36健康调查量表对RA患者的健康和生活质量进行2年的随访，发现生活质量量表得分较低［20］。本研究中患者术后末次随访时SF-36各个方向结果较术前均有不同程度升高，PCS得分的提高说明患者膝关节功能较术前明显改善；MCS得分的提高提示患者负面情绪得到一定缓解［4］。

综上所述，TKA是治疗RA膝关节炎的有效手段，能有效缓解膝关节疼痛，恢复膝关节功能，提高患者生活质量。本研究尚存在以下缺陷：①本研究纳入患者数量较少，随访时间较短；②膝关节的各个角度测量上存在误差；③本研究属于回顾性研究，其结论需要大规模、长期的前瞻性、随机对照实验进一步验证。

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