单孔腹腔镜手术在小儿腹股沟斜疝治疗中的应用

陕西省咸阳市中心医院（咸阳712000） 张智勇 杜 泉 罗冬冬 张晓明 程永军 张军同

小儿腹股沟斜疝传统术式为经腹股沟管疝囊高位结扎术，创伤大、耗时长。回顾性分析我院自2009年8月至2013年2月期间 共153例患儿采取小切口疝囊高位结扎术和单孔腹腔镜疝囊高位结扎术的临床资料，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 将所收集的153例小儿腹股沟斜疝分为A、B两组，A组采用小切口疝囊高位结扎术，B组采用单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗。A组61例，男性55例，女性6例，年龄8个月至13岁；其中单侧腹股沟斜疝40例，双侧腹股沟斜疝21例。21例双侧腹股沟斜疝中有16例在术前确诊是单侧疝，术中发现对侧存有隐匿性疝。B组92例，男81例，女11例，年龄7个月至13岁；其中单侧腹股沟斜疝63例，双侧腹股沟斜疝29例。29例双侧腹股沟斜疝中有21例在术前确诊是单侧疝，术中发现对侧存在隐匿性疝。

2 手术方法

2．1 A组：取患侧内环口下方约1．0cm横纹处斜切口（长约0．8～1．5cm），15号圆刀切开皮肤全层，纹氏血管钳钝性分离皮下组织及腹外斜肌腱膜至提睾肌，剪开提睾肌，于精索前内侧找到疝囊，稍加游离并牵引至切口外，切开确认疝囊后，反方向牵引精索，注意避开输精管，用镊子提起疝囊外侧疏松组织，用针状电刀沿疝囊壁分离精索与疝囊壁之间的纤维束，游离至腹膜外脂肪及疝囊颈后再向高处游离约0．5～1．0cm，确认无疝内容物后于高位2-0幕丝线结扎加缝扎疝囊后远端离断，近端自然缩回腹腔内，严密止血，于阴囊外牵拉睾丸使睾丸复位。女性患儿以子宫圆韧带为解剖标志同法处理，若遇粘连严重，必要时可将圆韧带连同疝囊一起高位结扎。皮下组织缝合1针，皮肤切口分层对合后，用医用创可贴加压包扎，结束手术。

2．2 B组：采用经腹腔外内环口超高位缝扎法。患儿取平卧位，紧贴脐下取皮纹切口长约5mm，置入5mm戳卡后接气腹机，维持气腹压力在6～8mm Hg，置入5mm观察镜，直视下经内环口体表投影处置入自制的带线疝环针，所用丝线为1-0幕丝线（幕丝线生理盐水浸湿，以增加线的韧度），在腹膜前间隙距内环口5mm处超高位潜行缝合内环一侧后刺破腹膜，将缝线留在腹腔，此后由进针处刺入不带线的勾针。同法缝合另一侧后勾针刺破腹膜将线引出，去掉疝环针，挤压患侧阴囊及腹股沟排出疝囊内气体及液体，体外打结封闭疝内环口。检查内环口关闭完全，输精管及精索血管无损伤，消除气腹，退出器械，关闭切口。

3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、患儿家长对切口的满意度、术后复发率。其中满意度所采取计分标准如下：非常满意10．00分，满意8．00分，一般6．00分，不满意4．00分，非常不满意0分，根据具体情况可加减分值，限0～10分。

4 统计学方法 采用SPSS 13．0软件进行统计学分析，计量资料数据以±s表示，组间比较采用t检验；P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

所有患儿均顺利完成手术。A组随访12～59个月，平均26个月，复发2例，1例为术后第3月复发，1例为术后第4月，该例患者为嵌顿疝；复发病例，再次行开放手术治疗后随访6个月未再复发。B组随访7～31个月，平均17个月。两组患者随访期间均未出现阴囊水肿、血肿及睾丸萎缩等并发症。两组患者在手术时间、术中出血量、住院时间、患儿家属对切口满意度方面相比中，差异有统计学意义（P＜0．05），见附表。

附表 两组患者手术效果比较

讨 论

腹股沟斜疝其中部分系由于胎儿发育缺陷致鞘状突未闭或闭锁不全，或腹压增高所致，其中绝大部分患儿无明显的腹壁肌肉薄弱的表现，仅行单纯行疝囊高位结扎即可达到治疗目的［1，2］。这一点正是小儿腹股沟斜疝各种手术方式的治疗依据。传统的手术方式看似简单的手术流程，实际上具有以下诸多缺点如：寻找疝囊、输精管、剥离疝囊较繁琐；术后易并发阴囊水肿、血肿；而影响最大的则是将对侧隐匿性疝的患儿当做单侧疝处理，从而出现漏诊［3］。相比之下，腹腔下寻找内环口极为容易，并能实施精准缝合；无需疝囊的剥离，从而减少阴囊水肿、血肿发生；同时还具有发现和处理隐匿性疝的先天优势［4］。在小儿腹股沟疝中，双侧疝高达32．7%，而隐匿性疝占24．2%。有人对231例患儿行单侧疝修补密切随访中发现，31%的患儿在此后出现了对侧疝，其中约一半是未预料到的。可见腹腔镜在小儿疝诊疗上的巨大临床价值，通过该项技术显著降低了此类患儿漏诊和再次手术的概率。此外腹腔镜技术不仅仅应用于小儿腹股沟斜疝，还可应用于小儿交通性鞘膜积液等相关疾病的诊治，潜力巨大。上述资料中出现女童共19例，腹股沟切口所留下的手术疤痕将伴随患者终生，部分患儿将留下心理阴影，对其心理发育产生不利影响，而腹腔镜技术恰好弥补了传统手术的不足，达到微创无痕。其优点表现在：①切口位置较为隐蔽，位于肚脐皱折处，瘢痕无法显现，符合美观、微创的要求。②复发率低，随着小儿的年龄增长，患儿的内外环距离增大，如果选择腹股沟处切口，则手术视野暴露欠佳。而选择其内环口投影处进针可达到完全的解剖高位，避免了普通结扎疝囊后形成的锥形空腔尖端指向腹股沟管而因腹腔压力增加导致残端处疝复发［5］。本研究中小切口疝囊高位结扎术复发2例，而单孔腹腔镜组则无复发病例。有关资料显示腹腔镜组复发率为0．6%。国内文献提示开放手术复发率为2．5%。③腹腔镜具有放大效应，显示更为清晰，据此能够快速找到精索及疝囊的重要解剖标志，避免损伤输精管，使手术时间大为缩短，提高手术的效率。④该手术方法不需切开腹股沟管，避免了精索等结构的广泛游离，保持了腹股沟生理解剖的完整性，减少了对周围血管、神经的损伤，也减少了阴囊部的肿胀及血肿的发生几率，术中几乎无出血。⑤手术步骤简单明了，容易开展，术后患儿恢复快。⑥可发现对侧隐匿性疝，减少不必要的二次手术。⑦明显缩短患者住院时间。随着人们健康期望值的提高和医疗技术的发展，人们已不仅要求小儿疝术后不复发，还期望切口小、恢复快、痛苦少、医疗费用低廉、无并发症等意愿，该术式恰能达到这样的要求。可见，该术式美容效果好、创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、并发症少、疗效确切、心理影响小等优点，对器械和麻醉要求不高，易为广大患儿及家长接受，是目前小儿腹股沟斜疝较为理想的微创手术方式。

［1］ 瞿 明．微型横切口疝囊高位结扎术治疗小儿斜疝［J／CD］．中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2012，6（3）：859-861．

［2］ 杜永亮．小切口治疗小儿腹股沟斜疝100例体会［J／CD］．中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2012，6（2）：761-763．

［3］ 李学春，鲁成军，王世军，等．腹腔镜治疗小儿疝合并睾丸精索鞘膜积液临床研究（附100例报告）［J／CD］．中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2012，6（3）：840-842．

［4］ 郑民华，马君俊．腹腔镜腹股沟疝修补术的现状与前景展望［J／CD］．中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2007，1（2）：65-67．

［5］ 郭振怀．改良经腹小儿斜疝高位结扎术（附620例分析）［J］．中国微创外科杂志，2003，3：261．