外侧入路小切口全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折

窦亚栋，赵德伟，郭 林，王本杰

(1.南京浦口医院，江苏 南京 210031;2.大连大学附属中山医院骨科，辽宁 大连 116001)

传统的关节置换术术后容易发生并发症，影响患者的预后生活质量的提高。而全髋关节置换术能有效的减少术后并发症，提高治疗效果，还能够有效减少手术的创伤性，缩短康复时间，是治疗老年股骨颈骨折的最佳方式［1］。目前临床上的全髋关节置换术有很多入路方式，不同的入路方式有不同的治疗效果。本研究为了分析外侧入路小切口人工全髋关节置换手术治疗老年股骨颈骨折的可行性，特选取我院我院收治的30 例患者临床资料作为研究对象，现将研究结果报告如下:

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

随机选取我院2011年5月～2013年10月以来我院收治的30 例行全髋关节置换术患者的临床资料进行回顾性分析，本组所有患者均确诊为股骨颈骨折，30 例患者中男患者18 例，女患者12 例，最小年龄为70 岁，最大年龄为82 岁，平均年龄为(75.4±5.4)，受伤时间最短5 天，最长14 天，平均受伤时间为(8.2 ±1.2)天，体质量指数19.2 ～25.6 kg/m2，平均23.7kg/m2。30 例患者中有头颈性骨折8例，经颈型骨折有9 例，头下型骨折有13 例［2］。

1.2 手术方法

(1)麻醉和体位:大多数患者使用硬膜外麻醉，在手术实施前，首先将患者的血压控制在100/70mmHg 左右，以减少患者书中出血量。麻醉中使患者处于半仰卧位，并将患侧垫高到60°作用［3］。(2)手术切口，作患髋前外侧小切口，分离患者的皮下组织，切开阔筋膜，拉开阔筋膜和臀大肌，暴露股骨大转子和臀中肌。然后选取手术患者股骨大转子定点作为皮肤切口的中心，并以此中心在上下位置处各延长4 ～5cm 处作皮肤切开，切口大约在6cm ～10cm 左右。接着沿着臀中肌和阔筋膜张肌间隙实施，并将患者的臀中肌和阔筋膜张肌分别进行上下牵拉开，然后再在患者臀中肌前方的1/3 处纵向切开一个大约5cm 左右的切口，在这个过程中，注意保留中肌与股外侧肌腱膜的连续性以便修复［4］。手术操作中，在插入Hohmann 拉钩前，首先将患者的患肢向外挪动，然后插入Hohmann 拉钩，并将患者的臀小肌和关节囊前方显露出来，接着将患者前侧关节囊采用T 字形切开，把股骨头暴露出来，然后再将患者的患肢收回来，将股骨头脱出，并在股骨小转子上方1.5cm 处行股骨颈截骨，并将截断的股骨头取出。最后在分别在髋臼前、后以及下方放置挂钩牵拉，把髋臼暴露在空气中，清理好之后安装髋臼假体，假体安装时向外扩展45 度，前倾15 度。最后处理患者的股骨，将假体复位，调试髋关节灵活度，关闭切口。同时对本组患者分别在术后3 个月、6 个月以及12 个月后分别进行随访分析［5］。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0 统计学软件对获得的数据进行分析和处理，对计量资料进行t 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义［6］。

2 结果

30 例患者的手术切口平均8cm，手术时间为平均为48min，出血量平均380mL。随访12 ～24 个月，随访时间平均为16 个月，术后3 个月、6 个月、12 个月HHS 平均得分比较存在显著统计学差异(P＜0.05)(详细数据见表1)，本组患者实施手术治疗一年后Harris 评分平均为(95.1 ±2.4)分，所有患者均能够正常行走，同时本组患者术后没有出现神经经脉血栓、切开感染以及神经血管损伤和假体松动以及髋关节脱位等并发症发生。采用肌力百分计量表进行测定本组患者治疗后3 个月、6 个月以及12 个月的肌力可得知，随着时间的增加，肌力测量得分也随之增加，且存在显著统计学差异(P ＜0.05)(详细数据见表1)，随访一年后对患者外展及内外旋肌肌力进行测定比较，没有明显差异。

表1 术后不同月份HHS 和肌力测量得分比较

3 讨论

3.1 外侧入路小切口手术适应证

临床对于不同的股骨颈骨折患者实施最佳的手术治疗方式才能获得最佳的效果。外侧入路小切口手术虽然治疗效果显著，但其并不适合所有的徕股骨颈骨折患者。有关学者研究表明［7］，对于体重指数低于28kg/m，同时体型偏瘦的患者效果较好，而肌肉太结实、解剖结构异常患者不建议做此手术。我们认为下述患者有手术指征:⑴手术部位髋部皮下脂肪相对较少者。⑵患者第一次实施THA，既往没有髋部外侧手术，同时患者臀中肌没有出现瘢痕挛缩的患者。

(3)没有严重髋关节发育不良现象者［8］。(4)非结核、肿瘤等因素引起的股骨颈近端破坏或者骨折患者。(4)患者没有较为严重的肌肉挛缩等现象。

3.2 临床外侧入路小切口人工全髋关节置换术实施中应注意的问题

一般情况下，切口在10cm 以下的切口被称为是小切口手术。此种手术方式的实施，不仅对患者造成的床上小，而且对患者身心以及生理功能带来的损伤小，另外此种手术方式对减少患者疼痛，促进患者早日康复也具有重要的意义。同时外侧入路小切口人工全髋节置换手术实施中采用髋臼拉钩配合椎板拉钩，使术野得到充分显露，也不影响术者的操作。在股骨假体的植入时需要注意以下几点事项:(1)保证患者健康肢体呈现伸直拉状态，而使患者的患肢应充分内收外旋，以能够将股骨近端充分暴露出来。(2)手术中，采用股骨撬放入股骨近端下方抬起股骨的操作中，应注意加强保护切口边缘皮肤，以方便扩髓以及股骨假体的植入，减少患者皮肤的受损。术中臀中肌前部肌纤维要缝合固定可靠，确保外展肌功能的恢复［9］。

3.3 传统髋关节置换切口的弊端

传统髋关节置换术实施中对患者造成的负面影响较多，比如在手术操作中股神经、坐骨神经在术中容易受到牵拉，导致医源性损伤;手术进行剥离大面积肌肉组织中，很容易导致患者肌肉组织损伤，进而加重患者床上，最终将会导致患者在术后以及术后发生严重的并发症，并对患者身心带来危害，严重影响患者预后。

3.4 外侧入路小切口人工全髋关节置换术实施的优点

外侧入路小切口人工全髋关节置换术与传统的人工髋关节置换术相比，前者具有以下优点:①外侧入路小切口人工全髋关节置换术解刨层次简单，同时手术实施中对血管破坏小、对肌肉等组织剥离少。因此，完整的肌肉组织形成加压垫，止血快，手术创伤应激较小，对主要器官的血供有了很好的保证，对肢体功能恢复取得很好的作用［10］。②手术切口小、创伤小、出血量少、瘢痕小。同时术中对患者软组织的剥离以及破坏的程度很小，由于切口小、瘢痕形成少、外观美观，患者容易接受，特别是对老年患者血流动力血影小，大大降低手术后一些并发症风险，另外，小切口手术的实施，不仅创伤小，而且对患者的皮下组织损害小，同时手术切口感染以及其他并发症也大大降低，同时也能够减轻患者的疼痛和身心痛苦，所以此种手术方式对保证老年患者的预后，促进老年患者早日康复也具有重要的意义。④外侧入路小切口人工全髋关节置换术临床实施中，其还能够为患者提供相对稳定的关节。传世传统的人工股骨头置换术很难完成适应髋臼的形态以及大小，所以传统的手术方式术后很容易引起髋臼的磨损，进而导致术后疼痛，使假体使用使命降低等缺点。而全髋关节置换术的优化改进，不仅有效解决了髋臼磨损等问题，而且还能够为患者提供一个更加稳定和不痛的关节，从而能够有效缓解患者的疼痛，缩短治疗的时间，降低患者并发症，促进患者早日康复。

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