经前路手术治疗脊髓型颈椎病探讨

王加波，成业东，王昌超，姜 鹏

(中国人民解放军第82 医院骨四科，江苏 淮安 223000)

脊髓型颈椎病(CSM)指的是通过影像学检查具有颈椎多节段椎体后缘骨质增生、椎间盘变性或突出、骨赘形成等诸多病理改变，引起颈髓前方多个平面受到压迫，同时存在一些相关临床表现的一种颈椎病。由于颈椎椎体及相邻软组织退变压迫，造成脊髓受压或缺血，导致脊髓功能障碍。CSM 是骨科临床中最为常见的一种疾病，如果不能及时作出诊断，或是治疗不得当，很容易出现肢体残废，还会对患者生命安全造成极大的威胁。根据颈椎病自然病程的研究，脊髓型颈椎病70% ～80%有进行性发展的特点［1］。现阶段普遍认为外科手术是临床治疗CSM 的有效措施，所以治疗原则上CSM 一经确诊，必须及时采取手术治疗，以便解除脊髓压迫，有效改善或保护脊髓功能。现择取2006年1月～2012年1月期间在我院应用前路手术治疗的脊髓型颈椎病60 例患者，均取得了良好的治疗效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2006年1月～2012年1月期间在我院接受手术治疗的120 例脊髓型颈椎病患者，包括68 例男性患者，52 例女性患者。年龄均在35 ～70 岁之间，平均年龄为56 岁。其中，症状持续时间最短3个月，最长10年，平均3年。MRI 提示发病部位在颈3 ～4 节段4 例，颈4 ～5 节段40 例，颈5 ～6 节段20 例，颈6 ～7 节段24 例，颈4 ～6 节段16 例，颈5 ～7节段16 例。将研究对象随机分为对照组和观察组，每组患者60 例，两组患者年龄、性别、病程、患病部位等信息无统计学差异，具有组间可比性。

1.2 临床表现

脊髓型颈椎病早期表现为颈部不适，疼痛，麻木。晚期下肢行走不稳，踩棉花感，胸部束带感，下肢痉挛。病理征阳性，腱反射亢进，踝阵挛持续阳性［2］。

1.3 影像学检查X 线片示

全部患者均拍摄颈椎正位、侧位片，注意椎间隙是否发生改变、是否有骨赘形成。颈椎生理曲度减小，甚至消失、反曲，多数颈椎退行性疾病表现，MRI 检查显示颈椎间盘突出，局部骨赘形成，相邻节段脊髓受压，呈间断波浪状改变。

1.4 手术方法

两组患者全身麻醉后取仰卧位，两肩胛后方垫薄软垫使颈椎略后伸。对照组患者采用传统后路手术方法。观察组前路手术方法:取右侧颈前方横切口，由胸锁乳突肌内侧血管鞘与内脏鞘之间进入至椎体前缘，暴露出颈动脉鞘、甲状腺及气管，将内脏鞘向内侧牵拉，将血管鞘向外侧牵拉，即可见到椎前筋膜。C 型臂X 线机定位，纵行切开椎前筋膜，并向上、下方剥离，扩大椎前筋膜切口，暴露前纵韧带。从椎体前方次全切除椎体，以髓核钳咬除退变突出的椎间盘，至椎体后缘的骨赘手术切除时，用大、中、小三个型号的椎间盘刮匙刮除椎体后方剩余之椎间盘及增生的骨赘，靠近钩椎关节的部位也应尽量刮除，之后放入与之适应的骨粒填充颈椎前路融合器，以合适长度的颈前自锁钛板固定。术后佩戴颈托三月。

术后常规使用脱水剂、止血剂、神经营养药、抗生素以及地塞米松等治疗3 ～4 天，同时连续3 天给予雾化吸入，24 ～48 小时内可拔除引流管。术后24小时嘱咐患者佩戴颈托，然后下床行走。术后对全部患者应用颈椎围脖进行固定，时间约为3 个月，前路融合部位骨性愈合以后，可以恢复正常颈部活动。

1.5 观测指标

根据JOA 评分标准［3］，颈椎病疗效评判标准对所选病例进行对比。根据日本整形外科学会(英简JOA)规定的脊髓功能评分标准予以评价。以治疗前JOA 评分与治疗后JOA 评分的差值比治疗前JOA 评分所得数据，即为治疗后脊髓功能改善率。优表示改善率大于75.0%;良表示改善率为50.0%～74.0%;改善表示改善率为25% ～49%;无效表示改善率小于25%。

2 结果

观察组手术操作过程中，没有出现椎动脉损害、喉返神经损害等临床并发症。本组病例均经医院门诊复查或随访6 个月至4年，平均3年。查颈椎X光片，有条件的行CT 或MRI 检查，以了解骨性融合的程度。采用内固定在位位置和有无假关节形成，并检查有无临床症状，体征及神经功能的恢复，观察组所有病例均植骨愈合，无假关节，无钢板螺钉松动、断裂和滑脱等。观察组平均手术时间、术中出血量明显优于对照组数据，且P ＜0.05 具有统计学意义;JOA 评分观察组结果优于对照组结果，且P ＜0.05 具有统计学意义，详细数据见表1。

表1 两组患者的临床资料比较平均手术时间

3 讨论

脊髓型颈椎病通常存在很长的疾病发展史，大部分表现缓慢进展性演变［4］。椎间盘退行性病变是脊髓型颈椎病最重要的临床病理表现，通过长时间的病理、生理变化，导致相邻两椎节、椎体后壁产生骨赘。在骨赘严重的情况下，对脊髓、脊髓血管造成比较强的刺激、压迫，致使脊髓前动脉出现损伤，脊髓侧索脱髓鞘发生改变，脊髓后侧坏死等。这种压迫、缺血双重病理因素持续时间较久，脊髓很可能出现不可逆性的损害，最终失去脊髓神经功能，病情严重的患者还可能残废。以往大量研究显示，对脊髓型颈椎病的临床治疗，现在还没有特别有效的药物可以根除骨赘对脊髓或脊髓血管产生的压迫。所以，如果可以确诊为脊髓型颈椎病，满足手术适应证，应该及时采取手术治疗。常见的手术方法入路方式有两种，即为前路式与后路式，因为骨赘致压物大部分在椎管前方，因此前路式是临床治疗脊髓型颈椎病的首选。

手术减压、直接根除压迫物是消除脊髓压迫的关键所在。但是，两颈椎椎间距减小也是脊髓型颈椎病的一种重要病理改变，椎间距的减小可引起神经根管直径减小。同时，也会导致后纵韧带、黄韧带皱褶，使其对脊髓或脊髓血管造成不同程度的压迫。所以，恢复或改善颈椎正常的生理曲度、前柱高度也是临床治疗过程中需要注意的。脊髓致压物大部分出现在椎管前面，脊髓前动脉为脊髓组织提供65%～70%的血供。因为其位于脊髓的失状位正中位置，很容易受到骨赘、突出髓核的压迫。但是前路式手术既可以直接根除对脊髓或脊髓血管造成压迫的骨赘，还能够利用植骨等增加柱高。前路式手术需要注意的以下几点内容:

3.1 减压范围

颈椎前路减压，钛笼充填自体骨植骨，自锁钢板内固定在脊髓型颈椎病的中远期疗效满意，手术应充分切除脊髓前方致压的骨赘(椎体增生)和纤维(椎间盘突出髓核和后纵韧带的钙化)，完成减压，以减轻对脊髓的压力，改善局部血供，解除脊髓型颈椎病的主要病因。

3.2 减压节段选择

根据临床症状及影像学表现，确定病变范围少于两个节段且如为两节段应为相邻两节段。单节段发病，只在一个节段减压并植骨融合内固定。如果两节段发病，则减压两节段之间椎体并植骨融合内固定。

3.3 植骨融合内固定

选取的钛笼略长于融合间隙2 ～3 毫米，钛笼内植骨应充满并适当打压，可有效避免骨不连、融合欠佳，避免了植骨时或植骨后的颈椎前柱高度丢失，恢复正常的颈椎生理曲度，自锁钢板可有效防止钢板螺钉滑脱［5］。

3.4 手术时机

术后评定恢复优的32 例病例病程持续时间短，评定恢复良的病例病程均较长，故一旦确诊脊髓型颈椎病应尽早手术。

3.5 经前路减压植骨内固定治疗脊髓型颈椎病的注意事项

(1)切口入路时注意保护相邻的甲状腺，颈部大血管及气管、食管及神经等。(2)椎体前缘可以直接用鹰嘴快速咬除骨质，当减压到椎体后缘时应用不同型型号刮匙轻刮，必要时以薄型椎板咬骨钳咬除后缘骨质，后纵韧带以长无齿钳牵起后切开并咬除，防止损坏硬膜。(3)骨窗应前窄后宽［6］，位置不能过深，以预防植入物向后移位，压迫硬膜，造成脊髓损伤。(4)多节段连续型后纵韧带骨化，椎管后方压迫＞3 个间隙的椎管狭窄;黄韧带肥厚伴骨化、连续型OPLL;发育性椎管狭窄。3 个或以上的椎间盘间隙突出和(或)骨赘，不适宜行前路手术。

经前路椎体次全切除椎管减压自体骨植骨融合钢板内固定手术具有视野范围宽阔，操作方便以及疗效显著等优点。现阶段是临床中治疗颈椎退行性病变的首选手术措施［7］。其减压范围不仅包括椎间盘、增生的骨赘，而且还能利用潜行扩大骨槽消除椎体水平后纵韧带骨化、增厚所导致的压迫［8-9］，让病变的椎管得到充分的扩大，减压效果更好，采取椎体次全切除减压手术用于脊髓型颈椎病的治疗，既能够去除致压物，起到彻底减压的效果，并且还可以维持或恢复颈椎椎间的生理曲度、高度［10］，扩大椎间孔的面积，重建手术节段的稳定性，以便得到更好的长期疗效。本次研究结果得出，JOA 脊髓功能评分达优率为56. 67%，良为33. 33%，总有效率达90%以上。并且全部患者均植骨愈合，无假关节，无钢板螺钉松动、断裂和滑脱等现象发生。通过前路椎体次全切除椎管减压自体骨植骨融合钢板内固定手术对脊髓型颈椎病患者予以治疗，能够形成三维空间的稳定，从而达到更好的固定强度，把减压、稳定以及重建互相贯通，同时完成。总之，脊髓型颈椎病前路减压植骨融合钢板内固定减压彻底，操作简单，安全性好，效果可靠。

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