下肢深静脉顺行造影对髂静脉压迫综合征的诊断价值

王 崟，卢简言，陈敬杰

髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又称Cockett综合征或 May－Thurner综合征，是指髂静脉被从其前方跨过的髂动脉压迫，导致静脉管腔内粘连、管腔狭窄或闭塞等改变，继而引起髂静脉血流受阻，下肢和盆腔静脉回流障碍，产生一系列临床症状的综合征[1]。诊断IVCS的方法有多种，首选影像学检查。2007年6月－2012年12月，笔者收集经股静脉插管髂静脉DSA确诊的IVCS患者共165例，现回顾性分析其下肢深静脉顺行造影资料，以DSA结果为诊断标准，评价下肢深静脉顺行造影对IVCS的临床诊断价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 165例中，男性61例，女性104例，年龄（53.55±11.12）岁（16～80岁）；左侧162例，右侧3例。临床表现有不同程度的下肢肿胀、疼痛、下肢静脉曲张、小腿皮肤色素沉着、小腿和足靴区慢性溃疡等。

1.2 方法 165例均先后行下肢深静脉顺行造影和经股静脉插管髂静脉DSA检查。

1.2.1 下肢深静脉顺行造影方法 采用多功能X线机（R200型，德国西门子公司）。于踝关节、膝关节以上10cm处各扎一道止血带以阻断浅静脉回流，患者取头高足低30°斜立位，经患肢足背浅静脉穿刺，一次性手工快速推注非离子型造影剂（碘佛醇注射液，320mgI／mL）100mL，推注时间约50～60s。在电视监视下，自小腿深静脉丛起由下至上逐段摄取已显影的下肢深静脉影像，随后放平患者，同时继续向上摄取显影的深静脉影像，并采用固定位置、2帧／秒局部连续动态摄影，重点摄取髂总静脉影像。

1.2.2 经股静脉插管髂静脉DSA方法 采用Seldinger穿刺技术行患侧股静脉穿刺置入导管鞘，以10mL／s注入非离子型造影剂（碘海醇注射液，300mgI／mL）30～40mL，摄取髂静脉正侧位片，测量髂静脉最狭窄处管径及髂总静脉相对正常处管径，按狭窄率计算公式计算髂静脉狭窄率[2]。

2 结 果

本组165例中，160例经下肢深静脉顺行造影诊断为IVCS，5例未检出，以髂静脉DSA结果为诊断标准，下肢深静脉顺行造影对IVCS诊断符合率为96.97%。诊断为IVCS的160例髂静脉显示清晰，均出现了IVCS的直接或间接征象，如髂总静脉受压段管腔横径增宽、局限性充盈缺损、髂总静脉完全闭塞、髂总静脉周围侧支循环及髂总静脉受压段远端及侧支静脉造影剂排空延迟现象等（图1）。未检出的5例髂静脉显影浓度较淡，未见明显的IVCS直接或间接征象，其髂静脉DSA资料显示，髂静脉前后径有轻度受压狭窄，狭窄率为20%～30%，均无侧支循环形成。

3 讨 论

IVCS中，髂静脉受其前方的髂动脉压迫，引起下肢和盆腔静脉回流障碍，产生一系列临床症状。其临床常表现为下肢静脉曲张和下肢的肿胀、皮肤色素沉着等，临床症状无特异性，与单纯下肢静脉曲张和深静脉功能不全鉴别较为困难[3－4]。临床主要依靠影像学辅助检查进行诊断，常用的检查方法有下肢静脉造影及彩色多普勒超声检查。

图1 患者下肢深静脉顺行造影Fig 1 The ascending deep venography of lower extremity veins of patients

彩色多普勒超声具有较高的准确性、无创伤、无禁忌症、可重复等优点[4]，但由于骨盆及腹腔肠气干扰以及检查时需探头加压易人为造成管腔狭窄，导致超声检查的灵敏性及特异性偏低[5]，即使有经验的超声医师也只能达到60%的敏感性，因而彩超并非IVCS理想的检测手段[6]。

下肢静脉造影是诊断IVCS的主要方法，包括下肢深静脉顺行造影及经股静脉插管DSA。2种检查方法均能通过受压段髂静脉管腔横径增宽、局限性充盈缺损、静脉闭塞、周围侧支循环形成及髂总静脉受压段远端及侧支静脉造影剂排空延迟等IVCS的直接、间接影像征象进行诊断。2种方法各有其优点与不足。

经股静脉插管髂静脉DSA的优点：其不仅通过髂静脉局部注射造影剂，使造影剂在髂静脉局部浓聚，并且能通过减影后处理除去骨骼和软组织影，避免了重叠干扰，从而获得清晰的静脉影像，良好的显示病变的部位、形态、范围及侧支循环等情况[7]；DSA还能摄取髂静脉正侧位影像，而IVCS中髂静脉的狭窄是受其前方的髂动脉压迫所致，故其管腔的狭窄主要是前后径的狭窄，DSA能获得髂静脉的矢状面影像，从而显示髂静脉前后径狭窄情况，通过测量并计算其狭窄率进行诊断。故经股静脉插管髂静脉DSA目前仍是临床公认的诊断IVCS的“金标准”[3]。其不足在于侵入性及高费用，且需专用影像设备，不利于基层医院开展，不适用作IVCS的初筛检查。

下肢深静脉顺行造影的优点：其不仅能显示髂静脉，还可全程显示下肢深静脉，了解股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫腓静脉、胫后静脉等下肢深静脉情况，而且操作方法简便、检查费用相对较低、对影像设备要求不高。大多数患者可通过该检查方法明确诊断，肥胖患者或顺行静脉造影不理想者则进一步行插管静脉造影加以证实[6]。何运良等也认为，90%的患者可以通过此方法明确诊断，可对IVCS进行初步诊断[2]。传统的下肢深静脉顺行造影不足在于造影剂稀释、血流速度快及肠道、脊柱重叠伪影等因素使其不利于获得良好的髂静脉影像。随着影像设备的改良、造影技术的改进，下肢深静脉顺行造影对髂静脉的显示能力有了明显的提高。本组165例均通过踝及膝关节上方扎止血带阻断浅静脉回流、加大造影剂用量以提高髂静脉造影剂浓度、采用局部连续动态摄影采集髂静脉影像等改进的方法进行下肢深静脉顺行造影[8]，从而提高髂静脉影像质量，使得本组病例获得较高的诊断符合率。本组中，经下肢深静脉顺行造影诊断为IVCS的160例均获得了良好、清晰的髂静脉影像，均或多或少的出现了可诊断IVCS的直接或间接征象。

本组中，下肢深静脉顺行造影有5例未检出，髂静脉DSA资料显示，该5例髂静脉受压狭窄程度较轻，其前后径有轻度受压狭窄，测得狭窄率为20%～30%，而管腔横径无明显增宽，且均无侧支循环形成及造影剂排空延迟等间接征象。该5例在下肢深静脉顺行造影中髂静脉显影浓度较淡，分析认为是由于髂静脉受压狭窄程度较轻，局部静脉回流障碍轻，血流速度较快，导致造影中局部造影剂浓度较低，显影较淡；且DSA提示其管腔为前后径受压狭窄，而冠状面横径无明显增宽，无侧支循环形成，故在下肢深静脉顺行造影中未发现IVCS的直接或间接征象，从而未做出IVCS诊断。

近年来，有一些关于CT、MR诊断IVCS的临床研究及报道。CT、MR作为一种三维检查方法，空间分辨率高，不仅能清楚显示髂静脉受压程度、范围及侧支循环，还能显示其周围结构以及对侧血管情况[9－11]，但这2种检查方法均存在对机器设备要求较高、检查费用较高的不足，且CT还存在辐射剂量较高的缺点，不适用作常规检查手段。

下肢深静脉顺行造影操作简便、创伤性小、费用低，并能同时观察全下肢深静脉情况，较易被患者接受，且对机器设备要求不高，在目前常用的多功能X线机上均能施行，易于在基层医院开展。只要采用良好的造影方法，熟练掌握操作程序，就可获取较好的髂静脉影像，从而获得较高的检出率。因此下肢深静脉顺行造影在诊断IVCS中具有较高的临床应用价值，可作为临床疑为IVCS病例的首选检查方法。

[1]汪忠镐，张 建，谷涌泉.实用血管外科与血管介入治疗学[M].北京：人民军医出版社，2004：354－363.

[2]何运良，刘素芬，蒋米尔.髂静脉压迫综合征静脉造影影像学研究[J].中国临床医学影像杂志，2007，18（7）：509－511.

[3]陈翠菊.现代实用静脉外科学[M].北京：军事医学科学出版社，2006：275－286.

[4]谷涌泉，张 建.下肢血管外科[M].北京：人民卫生出版社，2010：179－212.

[5]任 聃，段云友，刘 禧，等.彩色多普勒超声与数字减影血管造影对比评价不同节段下肢深静脉血栓的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2009，18（2）：146－148.

[6]蒋米尔，张培华.临床血管外科学[M].3版.北京：科学出版社，2011：702－707.

[7]胡可明，孙志先，张 毅，等.DSA在下肢深静脉造影中的临床应用[J].实用放射学杂志，2012，28（2）：255－258.

[8]王 崟，卢简言，官云彪.单纯下肢深静脉顺行造影诊断髂静脉压迫综合征[J].中国医学影像学杂志，2009，17（4）：307－308.

[9]孙辉红，陈群林，林征宇，等.直接法多层螺旋CT髂静脉成像诊断髂静脉压迫综合征[J].中国医学影像技术，2011，27（9）：1792－1795.

[10]罗传斌，欧光乾，斯光晏，等.髂静脉压迫综合征的多层螺旋CT血管成像、数字减影血管造影诊断与介入治疗[J].中国医学影像学杂志，2013，21（8）：576－578.

[11]冯 敏，王书智，顾建平，等.磁共振血管成像在髂静脉受压综合征中的诊断价值[J].介入放射学杂志，2008，17（1）：26－28.