单孔全胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的初步探索

朱 勇，梁明强，吴维栋，郑剑滔，郑 炜，陈 椿

电视胸腔镜手术已广泛应用于胸部疾病的诊断和治疗。随着技术的进步和理念的更新，电视胸腔镜手术已由传统的3～4个切口逐步缩减为2个切口（即单操作孔胸腔镜手术），直至1个切口——单孔全胸腔镜手术。2003年，Miglire等首先报道了单孔胸腔镜技术应用于非复杂胸膜相关疾病的诊断与治疗；2011年，Gonzalez等报道单孔胸腔镜肺叶切除的3年初步经验总结[1－2]。2014年5－7月，笔者行单孔全胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌患者20例，现回顾性分析其临床资料，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 20例中，男性8例，女性12例，年龄（62.3±16.5）岁（38～77岁）；无症状体检发现的10例，有咳嗽、发热、血痰或胸痛症状10例。术前合并高血压5例，糖尿病2例，心律失常1例。行左肺上叶切除5例，左肺下叶切除4例，右肺上叶切除4例，右肺中叶切除3例，右肺下叶切除4例。术后病理显示，腺癌17例，鳞癌2例，类癌1例；肿瘤浸润程度：原位癌1例，微浸润癌3例，浸润癌16例；胸膜未受侵者14例，受侵者6例；术后TNM分期：0期1例，Ⅰa期7例，Ⅰb期5例，Ⅱa期1例，Ⅱb期3例，Ⅲa期3例。入选标准：（1）术前拟诊为周围型肺癌的cTNM分期在Ⅰ～Ⅱ期的病例；（2）无胸部手术史；（3）心肺功能估计能耐受肺叶切除者；（4）术前合并症得到有效控制者。排除标准：（1）胸腔镜手术禁忌者；（2）中央型肺癌患者；（3）术后病理分期Ⅲa期以上的患者；（4）术后住院时间超过2周的患者。

另外，在同期完成的三孔全胸腔镜肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术治疗的非小细胞肺癌患者中选取20例（简称三孔组），男性7例，女性13例，年龄（60.8±17.3）岁，其术后病理分期与单孔组20例相同（即0期1例，Ⅰ期12例，Ⅱ期4例，Ⅲa期3例），且无明显术后并发症。2组患者性别、年龄差别无统计学意义。

1.2 手术方法 患者入院后完善相关检查，如胸部CT、头颅MR、骨骼ECT、腹部和锁骨上淋巴结彩超检查，必要时全身PET－CT检查以排除远处转移，行心电图、心脏彩超、肺功能等评估心肺功能状态。采用双腔气管内插管、健侧单肺通气，静脉复合全身麻醉下手术。体位取健侧90°卧位，切口取患侧腋前线第4或第5肋间长约3.5～4.5cm，不用撑开器撑开肋骨，术者完全在监视器下用腔镜器械操作。本组病例术前均未经病理明确诊断，病灶能行肺楔形切除的均先行局部切除，快速冰冻病理报告若为恶性肿瘤，则继续完成标准的肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术；若病灶靠近肺叶中央不能楔形切除者，则直接行标准的肺叶切除术，病灶组织冰冻病理报告若为恶性肿瘤，则继续完成纵隔淋巴结清扫术。肺叶三大结构切除的顺序无固定模式，视其解剖结构顺行切除或逆行切除，具体步骤同传统三孔全胸腔镜肺叶切除[3]。术后安置胸管同常规肺叶切除，上叶切除安置2根胸管，中、下叶切除一般安置1根。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用±s表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期资料 单孔组20例均在单孔全胸腔镜下完成手术，无增加辅助腔镜切口，无中转开胸。全组无围术期死亡，术后并发肺部感染1例，经治疗痊愈，其余病例无严重并发症。单孔组及三孔组的手术时间、术中失血量、术后引流液总量、术后胸腔置管时间、术后第1d疼痛视觉模拟评分及术后住院时间见表1。2组的术中失血量、术后引流液总量、术后胸管留置时间、术后出院时间差别无统计学意义（P＜0.05），而手术时间、术后第1d疼痛视觉模拟评分差别具有统计学意义（P＜0.05），单孔组手术时间比三孔组长，但术后患者疼痛感觉比三孔组轻微。

2.2 手术效果 单孔组20例均行系统性纵隔淋巴结清扫术。全组共检出淋巴结487枚，转移性淋巴结38枚（7.8%），纵隔淋巴结327枚（67.1%）。平均淋巴结检出（24.3±11.7）枚，纵隔淋巴结清扫站数（4.5±1.0）站，纵隔淋巴结检出数（16.3±9.5）枚。三孔组平均淋巴结检出（25.4±7.3）枚，纵隔淋巴结清扫站数（4.4±0.9）站，与单孔组比较，差别无统计学意义（P＜0.05）。

表1 单孔与三孔全胸腔镜肺癌手术数据对比Tab 1 Comparison of complete video－assisted thoracoscopic lung cancer operation data of single－port and three－port

3 讨 论

近年来，随着微创理念的深入人心，腔镜设备、器械不断研发改良，手术技巧也逐渐进步，胸腔镜手术由传统的3～4个切口逐渐减少到1个切口，即单孔胸腔镜手术。除了能完成简单的胸膜相关疾病手术，陆续有报道单孔胸腔镜完成肺叶切除、肺段切除、全肺切除术、肺叶袖状切除及肺动脉成形术等[4－9]。鲍熠等报道了5例单孔全胸腔镜右侧肺叶切除术，手术时间（140～240）min，术中失血量（50～300）mL，术后出院时间（6～11）d[10]。本研究共行单孔全胸腔镜肺叶切除20例，其中右侧肺叶11例，左侧肺叶手术9例，手术时间（217.0±46.0）min、术中失血量（92.5±50.3）mL，术后住院时间（6.8±3.6）d，与文献报道相仿。

单孔全胸腔镜手术切口一般选择在腋前线第4或第5肋间，取消了传统三孔胸腔镜手术中的腋中线观察孔和腋后线副操作孔，除了更为美观，单孔法创伤较小，术后疼痛轻，对患者感觉和运动影响也更小。Chen等比较了20例三孔全胸腔镜与10例单孔全胸腔镜治疗肺间质疾病的临床效果，结果显示单孔全胸腔镜组术后第1d视觉疼痛模拟评分明显低于三孔组，差别具有统计学意义[11]。本组20例患者术后第1d的疼痛视觉模拟评分为（3.9±0.8）分，低于三孔组，与文献报道结果一致。

在单孔手术中，胸腔镜和所有操作器械均由一个孔进出，相互干扰，初学者应有一个逐渐减少切口、循序渐进的过程，以减少手术风险。笔者有三孔全胸腔镜肺叶切除的手术经验[3]，为转换单孔全胸腔镜肺叶手术提供了便利。笔者的初步体会是：（1）切口位置的选择应根据具体病变而定，与目标肺叶要有一定距离，太近容易引起器械相互干扰。一般选择在第4或第5肋间，右中肺叶切除作第3肋间切口可能是个不错的选择。（2）镜头位置的选择一般在切口两端，以切口上缘最为常用，这样能减少对主刀器械的干扰；若需要大角度提拉时镜头置于切口中部可能更为方便；一般镜身尽量与切口垂直，可以节省操作空间；可以巾钳夹持固定镜身，以提高镜头视角的稳定及减轻扶镜手的疲惫感。（3）单纯为完成手术对器械的要求不是很高，但常规的胸腔镜器械确实不如专门为单孔手术设计的器械方便，如有双关节的血管钳、可弯头爱惜龙切割器等则更利于操作，可缩短手术时间。

“肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术”依然是现在肺癌根治术的金标准，本组20例均行此术式。钟琰等报道了549例电视胸腔镜辅助小切口肺癌根治术，其中共清扫淋巴结7 360个，平均每例清扫淋巴结数13.41个[12]。蒋伟等报道了160例临床Ⅰ期非小细胞肺癌接受全胸腔腔镜下肺癌根治术，其中淋巴结清扫组数（2.4±1.5），清扫淋巴结（9.8±6.2）枚[13]。本组20例总共检出淋巴结487枚，其中纵隔淋巴结327枚（67.1%），平均检出淋巴结（24.3±11.7）枚，清扫纵隔淋巴结站数（4.5±1.0）站，检出纵隔淋巴结数（16.3±9.5）枚，均不少于文献报道的数量，与三孔组的数据比较，差别也无统计学意义。这说明从肺癌手术治疗角度看，单孔全胸腔镜进行纵隔淋巴结清扫技术上是可行的。

本组病例均已随访1月以上，未出现围手术期重大并发症及死亡。经过20例的探索，笔者初步认为单孔全胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌是安全可行的，可进一步推广。

[1]Migliore M.Efficacy and safety of single－trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease[J].JThoracCardiovascSurg，2003，126（5）：1618－1623.

[2]Gonzalez D，de la Torre M，Paradela M，etal.Video－assisted thoracic surgery lobectomy：3－year initial experience with 200 cases[J].EurJCardiothoracSurg，2011，40：e21－e28.

[3]吴维栋，陈 椿，林若柏，等.全胸腔镜肺叶切除术32例报告

[J].福建医科大学学报，2010，44（1）：49，66.

[4]Gonzalez－Rivas D，de la Torre M，Fernandez R，etal.Singleport video－assisted thoracoscopic left upper lobectomy[J].InteractCardiovascThoracSurg，2011，13（5）：539－541.

[5]Gonzalez D，Paradela M，Garcia J，etal.Single－port video－assisted thoracoscopic lobectomy[J].InteractCardiovascThoracSurg，2011，12（3）：514－515.

[6]Gonzalez－Rivas D，Paradela M，Fernandez R，etal.Uniportal video－assisted thoracoscopic lobectomy：two years of experience[J].AnnThoracSurg，2013，95（2）：426－432.

[7]Gonzalez－Rivas D，Fieira E，Mendez L，etal.Single－port video－assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy and right upper lobectomy[J].EurJCardiothoracSurg，2012，42（6）：e169－e171.

[8]Gonzalez－Rivas D，de la Torre M，Fernandez R，etal.Video：Single－incision video－assisted thoracoscopic right pneumonectomy[J].SurgEndosc，2012，26（7）：2078－2079.

[9]Gonzalez－Rivas D，Delgado M，Fieira E，etal.Single－port video－assisted thoracoscopic lobectomy with pulmonary artery reconstruction[J].InteractCardiovascThoracSurg，2013，17（5）：889－891.

[10]鲍 熠，周逸鸣，杨 倍，等.单孔全胸腔镜下肺叶切除术5例[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（8）：493－494.

[11]Chen P R，Chen C K，Lin Y S，etal.Single－incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J].J CardiothoracSurg，2011，6：58.

[12]钟 琰，何建行，杨运有，等.从清扫淋巴结角度看胸腔镜辅助手术在肺癌治疗中的应用[J].中国癌症杂志，2006，16（8）：631－634.

[13]蒋 伟，奚俊杰，王 群，等.全胸腔镜肺癌根治术淋巴结清扫的探讨[J].中国微创外科杂志，2012，12（11）：969－972，975.