呋塞米雾化辅助治疗AECOPD的临床研究

王胜昱，李甜甜，段沐含，马 璇，王 田，杨占春，田 瑶，高 凡，王晨萍(西安医学院附属医院呼吸与危重症医学科，西安 70077;世界图书出版西安有限公司)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的呼吸系统疾病，目前在全球死亡原因中居第四位，至2020 年 COPD 将位居世界经济负担的第五位［1，2］。COPD急性加重期(AECOPD)是指COPD患者出现超出日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药，通常在疾病过程中短期内咳嗽、咳痰、气短和喘息加重，痰量增多，呈黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现［3］。由于COPD患者肺功能呈不可逆性改变，因此会有呼吸困难、气短和活动受限等一系列表现，寻找新的治疗方法对呼吸科医生是一种挑战［4］。有研究报道雾化吸入呋塞米可缓解实验室诱导小鼠产生的咳嗽、支气管痉挛和呼吸困难［5］。经研究证实雾化吸入呋塞米可减轻稳定期COPD患者的症状，并建议雾化呋塞米作为稳定期COPD患者的辅助治疗［6-8］。但对于 AECOPD患者，雾化吸入呋塞米效果尚未证实。本研究采用随机对照的方法，研究呋塞米雾化吸入对AECOPD的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011-01～2013-06因慢性阻塞性肺疾病急性加重期入住西安医学院附属医院呼吸ICU的患者。这项研究通过了西安医学院附属医院伦理委员的审查。所有参与这项研究的受试者及他们的家属都签署了知情同意书。所有的受试者及医务人员都不知道所用的药物。入选标准:有AECOPD的表现者，年龄≥18岁，临床表现稳定不需要机械通气。根据美国胸腔协会和慢性阻塞性肺疾病全球指南［9］，AECOPD的定义:COPD患者24 h呼吸困难加重并入院者。排除标准:有哮喘史、过敏史、充血性心力衰竭和肺癌患者。记录了受试者的心率、呼吸频率、平均动脉血压、1 s用力呼气容积(FEV1)(用床旁肺功能仪spirobank G检测，意大利)、动脉血气分析(包括 pH、PaCO2、PaO2、HCO-3)和氧饱和度。判断呼吸困难程度用视觉模拟量表来评分。该量表分为10个等级，从0(没有呼吸困难)到10(严重呼吸困难)。动脉血气在病人呼吸空气时通过桡动脉采集，样本在30 min内检测。

1.2 随机双盲的方法

根据之前的研究结果［6］，我们利用统计分析软件计算最低样本需求量，发现样本数量超过80两组存在5%的误差。为避免死亡、排除等导致样本数量减少因素，总共收集了120例患者，每组60例。用随机对照数字表方法把病人分成了治疗组和对照组。为达到双盲的目的，将药物和安慰剂放在10个相同的药瓶内，标上1和2，分别装入4 ml呋塞米和4 ml 0.9%氯化钠，呋塞米(1组)、氧化钠(2组)。

1.3 治疗方法

所有受试者都进行常规治疗，包括吸氧30 min(2 L/min)、100 μg 沙丁胺醇、40 μg 异丙托溴铵吸入、40 mg甲强龙静脉注射，沙丁胺醇和异丙托溴铵同时用雾化装置吸入(没有间隔)。在常规治疗后给两组受试者分别吸入4 ml呋塞米或4 ml 0.9%氯化钠。在1 h后测量各项参数，主要观察受试者的FEV1和呼吸困难程度的改变，其次是其他参数的改变。

1.4 统计方法

2 结果

纳入了120例 AECOPD病人，平均年龄在(72.4±5.6)岁，68 例男性，平均 FEV1占预计值(52.4 ±4.4)%(42%-65%)。治疗前两组患者基本资料差异无统计学意义(见表1)，治疗后两组患者呼吸困难和FEV1都有所改善，但治疗组更为显著(见表 2)。无论是 FEV130%-50%或 FEV150%-80%的受试者雾化吸入呋塞米后症状改善均较对照组明显，而FEV1偏低组症状改善更明显(见图1)。呋塞米组患者的平均动脉血压和心率都有所降低，而氯化钠组患者则略微升高，两组之间差异有统计学意义(见表2)。两组患者PaCO2都有所降低，但差异没有统计学意义，两组的氧合都有所升高，但差异没有统计学意义。

3 讨论

表1 两组患者治疗前的基本资料比较Table 1 Com parison of baseline variab les between two groups

表2 两组患者各项参数治疗后与治疗前的差值比较Table 2 Comparison of difference of variables before and after treatment in two groups

图1 两组间不同FEV1分类AECOPD患者呼吸困难的改善度比较Figure 1 Comparison of dyspnea improvement in different FEV1 categories between two groups

COPD是一种危害人类健康的常见病、多发病，而AECOPD是COPD患者死亡的重要原因，也是COPD患者医疗费用居高不下的主要原因。例如，2006年美国AECOPD住院死亡率为4.3%，每人平均住院费用高达9 545美元［10］。AECOPD对患者的生活质量、肺功能、疾病进程和社会经济负担产生严重的影响。因此，AECOPD的治疗是临床上一项重大和艰巨的医疗任务。控制性氧疗、支气管扩张剂、糖皮质激素、抗菌药物的应用、无创通气已成为AECOPD 的常规治疗［11］。

本研究发现在常规治疗的基础上雾化吸入呋塞米可以改善AECOPD患者的呼吸困难和其他呼吸生理参数。表2提示除PaCO2、HCO-3和氧饱和度外，治疗组的各项生理参数较对照组有显著改善。我们此次引入视觉模拟量表主要是明确AECOPD患者主观感受的变化，统计学数据的改变有时不一定有临床意义。

有研究发现AECOPD患者的预后与FEV1相关［12］。图1显示不同组别的AECOPD患者在常规治疗联合吸入呋塞米后呼吸困难程度均有显著改善，但 FEV1较低组改善更显著。AECOPD患者FEV1偏低与支气管收缩有关，而雾化吸入呋塞米改善症状与舒张支气管有关［13］。β2受体激动剂和激素雾化吸入已成为COPD治疗的指南［9］，这项研究显示呋塞米雾化吸入作为常规治疗的辅助治疗方法可以改善AECOPD患者的血气分析。这些改变可能是通过降低呼吸频率、改善通气、增加吸气量来实现的［7］。由于β2受体激动剂可使肺血管扩张，然而AECOPD患者维持支气管扩张的能力有限，因此血流增加与通气不匹配。而吸入呋塞米可改善通气血流比，特别是那些需要高剂量β2受体激动剂的患者［14-16］。

雾化吸入呋塞米除了对AECOPD患者有效，也能改善终末期癌症导致的呼吸困难。有研究显示终末期癌症患者每日雾化吸入呋塞米可显著改善常规治疗不能缓解的呼吸困难症状［17，18］。然而，对哮喘患者症状的改善并不明显［19］。

总之，常规治疗联合呋塞米雾化吸入可改善AECOPD患者的呼吸困难和各项肺生理参数，呋塞米雾化吸入可以作为AECOPD病人治疗的一个选择，但有关机制仍需进一步研究。

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