开放式与闭合式助萌对腭侧阻生尖牙助萌后牙周状况的影响

李玉如，杨雅娴，乔爱莉，宋宇宁，姚海亮

1)郑州大学第四附属医院口腔科 郑州450052 2)郑州大学附属郑州中心医院口腔科 郑州450052

△女，1967年6月生，硕士，副主任医师，研究方向:错合牙畸形的发病机制与矫治，E-mail:1243989799@qq．com

上颌尖牙是除第三磨牙以外最易发生阻生的牙齿。有报道［1］显示，中国人上颌尖牙阻生的患病率约为1．73%。对于阻生尖牙应尽早诊断和治疗，及时采取正确的治疗方法，否则往往会造成阻生牙及邻牙的错位、牙体内外吸收、继发含牙囊肿、不明原因的疼痛等［2］。目前关于不同外科暴露术式助萌腭侧阻生尖牙的牙周状况差异尚存在争议。作者比较了闭合式助萌与开放式助萌腭侧阻生尖牙后阻生尖牙及邻牙牙周状况的差异，以期为临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2011年1月至2013年12月在郑州大学第四附属医院正畸科就诊的单侧腭侧阻生尖牙患者30例，其中男12例，女18例;年龄12～18(14．9 ±1．7)岁。研究对象纳入标准:身体状况良好，无有可能影响治疗效果的系统性疾病等;治疗结束前3个月内未服用消炎痛类抗炎药物，6个月内未服用抗生素;治疗前牙周健康，无牙龈红肿和探诊出血，牙周袋探诊深度≤3 mm，X 线片示牙槽骨无病理性改变;无正畸治疗史;单侧上颌腭侧阻生尖牙，近中低位横向阻生，阻生尖牙牙尖位于V1 区;正畸治疗时间2～3 a;矫治方案中不涉及拔除上颌第一前磨牙。将研究内容、治疗方法及其潜在风险告知患者及家长，自愿参加，并签署了知情同意书。

1．2 治疗与分组

1．2．1 阻生尖牙定位 口腔临床检查结合全颌曲面断层X 线片、CBCT 进行综合分析。依照Ericson等［3］的改良标准，根据全颌曲面断层X 线片确定阻生尖牙的水平向(H1、H2、H3 和H4)、垂直向(V1和V2)位置。H1:阻生尖牙牙尖在侧切牙牙轴远中;H2:阻生尖牙牙尖在中切牙和侧切牙接触点的切线与侧切牙牙轴之间;H3:阻生尖牙牙尖在中切牙牙轴与中切牙和侧切牙接触点的切线之间;H4:阻生尖牙牙尖在过两上颌中切牙接触点的垂线与中切牙牙轴之间;V1:阻生牙牙尖在侧切牙牙根冠向1/2;V2:阻生牙牙尖在侧切牙牙根根向1/2。

1．2．2 排齐整平牙列和开拓间隙 尽可能使用较粗的弓丝，将牙弓连续成一个整体，利用全部牙弓作支抗牵引阻生牙。在可能的情况下，间隙应当尽可能开拓足够大，创造足够的附着龈宽度，从而减少边缘龈退缩及骨吸收的发生。

1．2．3 手术开窗与分组 30 名患者分为2组，每组15 名，一组(开放组)采用开放式助萌法，另一组(闭合组)采用闭合式助萌法。所有手术开窗由同一名外科医生独立完成。①开放式助萌法:去除阻碍牙冠外牵的部分组织，切除楔形的腭侧黏骨膜瓣，暴露牙冠以粘结牵引装置为宜，粘接正畸附件，术后1 周开始牵引入牙列。②闭合式助萌法:将黏膜瓣T形切开，去除阻生牙表面骨组织暴露牙面，在粘接完附着体后再将黏膜瓣原位缝合，将结扎丝的末端从术口边缘穿出，术后1 周开始正畸牵引。

1．2．4 正畸牵引 由同一名正畸医生牵引导萌。将阻生牙与矫治弓丝相连，使用片段弓进行悬吊牵引。尖牙的牵引力要持续轻柔，以60～100 g 为宜，牵引速度要慢，以利于龈组织的修复［4］。待埋伏阻生尖牙牵引破龈能粘托槽后，更换正常托槽，纠正扭转及倾斜，尽早进行转矩控制。

1．3 牙周状况观测方法

1．3．1 牙周检查 在固定矫治器去除3个月后进行阻生尖牙助萌后的牙周检查。①简化口腔卫生指数(OHI-S)。检查16、11、26、31 的唇颊面，36、46 的舌面。OHI-S=DI-S+CI-S。DI-S:牙面无软垢为0;覆盖面积＜1/3 为1;面积1/3～2/3 为2;面积＞2/3为3。CI-S:龈上龈下都无结石为0;龈上牙石覆盖面积＜1/3 为1;龈上面积1/3～2/3 或者有散在龈下牙石为2;龈上面积＞2/3 且有厚而连续的龈下结石为3。②牙周袋深度(periodontal pocket depth，PPD):使用精确度为1 mm 的William 刻度牙周探针测量阻生尖牙及邻近的侧切牙、第一前磨牙的远中颊侧、颊侧正中、近中颊侧、近中腭侧、腭侧正中、远中腭侧6个位点的从龈缘到牙周袋底的距离。③龈退缩量(gingival recession，GR):用探针测量由釉牙骨质界到龈缘的距离，即为龈退缩量。④牙龈出血指数(bleeding index，BI):每颗牙分别记录唇颊面和舌腭面出血最重的1个位点。探诊无出血为0;探诊无出血，但牙龈轻度水肿为1;探诊有点状出血为2;探诊有线状出血为3;探诊时血自龈沟溢出为4;有牙龈自动出血为5。⑤角化龈(keratinize gingiva，KG)宽度:使用牙周探针测量阻生尖牙及邻牙颊侧从龈缘中点至膜龈联合的距离。

1．3．2 影像学检查 Becker 等［5］认为，骨支持量(bone support，BS)=骨附着水平(a)/牙根长度(b)。a 是测量根尖孔到牙槽嵴顶的距离，而b 是从根尖孔到近远中釉牙骨质界连线中点的距离(图1)。因为前磨牙区的重叠影像使其BS 无法进行影像学评估，所以仅运用根尖X 线片分别评估侧切牙和尖牙的近、远中的BS。

图1 根尖X 线片评估BS

1．4 统计学处理 采用SPSS 17．0 对数据进行分析，不同助萌方式阻生尖牙助萌后牙周状况的比较，治疗开始时患者和年龄的差异采用两独立样本t 检验。检验水准α=0．05。

2 结果

所有阻生尖牙均被成功矫治排入牙列。该研究所选取的阻生尖牙的垂直向位置均位于V1 区。阻生尖牙的水平向位置分布:开放组中33．3%位于H1 区，33．3% 位 于H2 区，20．0% 位 于H3 区，13.3%位于H4 区;闭合组中40.0% 位于H1 区，26.7%位于H2 区，20．0%位于H3 区，13.3%位于H4 区;开放组与闭合组的阻生尖牙在全景片中的水平位置的差异无统计学意义(χ2= 1．221，P ＞0．05)。所有患者治疗后口腔卫生状况良好。开放组牵引阻生尖牙的萌出时间(从外科手术暴露阻生尖牙到将正常托槽粘接在助萌出的阻生尖牙唇面中央的时间)要短于闭合组。开放组正畸治疗时间短于闭合组。结果见表1～3。

表1 2组助萌后阻生尖牙及邻近侧切牙、第一前磨牙的PPD、GR、BS 的比较

表2 2组助萌后阻生尖牙及邻近侧切牙、第一前磨牙的BI 和KG 宽度的比较 mm

表3 2组患者治疗开始时的年龄、OHI-S、倾斜角度、牵引萌出时间及正畸治疗时间的比较

3 讨论

该实验所选取对象的年龄在12～18岁，排除了青少年和成人的助萌时间可能引起的结果差异。实验中所选择的阻生尖牙位于V1 区，排除因位置深浅对阻生尖牙外科暴露术式选择的局限性以及对助萌后阻生尖牙牙周状况的影响。

该研究中牙周检查及影像学检查选择在矫治器拆除后3个月进行，基本排除患者牙周状况变差是矫治器激发所致的可能性。OHI-S 能客观准确评价患者口腔卫生水平状况。研究所纳入患者的口腔卫生状况良好，治疗后OHI-S 均＜1，排除因患者口腔卫生状况较差引起的阻生尖牙助萌后的牙周破坏。

开放组阻生尖牙萌出的时间要显著短于闭合组，这可能是由于开放式助萌法将腭侧阻生尖牙完全暴露后，阻生尖牙不需要穿透软组织，会在相对靠前、靠腭侧的位置萌出，其萌出速度就会加快，但是远期排齐可能会需要更长的时间。开放组正畸治疗时间显著短于闭合组，其原因可能是闭合组阻生尖牙助萌时间较长，导致整个正畸治疗时间也适当延长。

影响PPD 的因素有患者治疗开始时的年龄、阻生尖牙水平向和垂直向的位置。该研究中开放组和闭合组以上指标的组间差异无统计学意义。这一结论与Crescini 等［6］的研究结果相似。

GR 结合PPD 可以反映牙周附着水平，附着水平能较客观地反映出牙周组织的破坏程度。该研究中开放组中有1例阻生尖牙发生了严重的龈退缩，GR 2 mm。BI 能比较准确客观地反映牙龈炎症程度，该研究中阻生尖牙及邻牙的BI 均＜1，助萌后牙龈组织较健康。Lang 等［7］认为角化龈宽度＜2 mm或者附着龈＜1 mm 的牙面，即使不存在牙菌斑，仍然存在炎症。该研究中开放组与闭合组的KG 宽度均＞2 mm，并且2组间差异无统计学意义。

该研究中开放组与闭合组BS 的差异无统计学意义，这与邵菊萍等［8］的研究结果中所显示的开放组与闭合组矫治结束6个月后尖牙边缘骨变化的差异有统计学意义不一致，分析原因可能为该研究所收集病例均为腭侧阻生尖牙所致。

有研究［9］显示，唇侧阻生尖牙采用开放式助萌法助萌后因萌出道丧失，难以获得美观的附着龈。而闭合式助萌法助萌后牙周状况较好，可获得较好的龈缘外形。两种外科暴露术式助萌唇侧阻生尖牙的牙周差异较大。但是腭侧阻生尖牙在两种助萌方法助萌后牙周状况差异不大，这可能因为尖牙腭侧为角化黏膜，能保留足够的唇侧附着龈，治疗后牙周附着较满意，能获得良好的牙周状况。

综上所述，无论是开放式助萌还是闭合式助萌上颌腭侧阻生尖牙后，阻生尖牙及邻牙牙周状况的差异并无统计学意义。该研究的结果也支持了Burden 等［10］的观点，即不管选择何种外科暴露术式助萌腭侧阻生尖牙，都不存在明显的优越性。但是选择开放式助萌法，医师可直接观察阻生牙的移动萌出，助萌时间较短。该研究样本量小，后续研究仍需扩大样本量，以证实研究结论的可靠性。

［1］Hou R，Kong L，Ao J，et al．Investigation of impacted permanent teeth except the third molar in Chinese patients through an X-ray study［J］．J Oral Maxillofac Surg，2010，68(4):762

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［3］Ericson S，Kurol J．Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance［J］．Eur J Orthod，1986，8(3):133

［4］钟燕雷，曾祥龙，贾绮林．上颌尖牙埋伏阻生患者上颌切牙牙齿宽度改变的研究［J］．口腔正畸学，2005，12(1):24

［5］Becker A，Kohavi D，Zilberman Y．Periodontal status following the alignment of palatally impacted canine teeth［J］．Am J Orthod，1983，84(4):332

［6］Crescini A，Nieri M，Buti J，et al．Short-and long-term periodontal evaluation of impacted canines treated with a closed surgical-orthodontic approach［J］．J Clin Periodontol，2007，34(3):232

［7］Lang NP，Loe H．The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health［J］．J Periodontol，1972，43(10):623

［8］邵菊萍，马立欧，白雪芹．上颌阻生尖牙闭合式助萌与开窗式助萌后牙周指数差异分析［J］．口腔医学研究，2012，28(5):480

［9］傅民魁．口腔正畸专科教程［M］．北京:人民卫生出版社，2007:465

［10］Burden DJ，Mullally BH，Robinson SN．Palatally ectopic canines:closed eruption versus open eruption［J］．Am J Orthod Dentofacial Orthop，1999，115(6):640