老年胃肠道手术患者不同液体治疗疗效比较

赵 强 方开云 程 俊 王 勇 (六盘水市人民医院麻醉科，贵州 六盘水 55300)

目标导向性液体治疗(GDFT)可以根据患者的一般状况、血容量状态进行个性化液体治疗方案，以维持血流动力学稳定〔1，2〕。本研究旨在比较GDFT与常规液体治疗方案对胃肠道手术老年患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年7月至2013年10月我院普通外科接受手术治疗的老年胃肠道疾病患者70例，年龄66～87岁，明确诊断为胃肠道疾病且拟行手术治疗;美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ、Ⅲ级。排除标准:伴有严重心、肺、肾、肝等重要脏器，凝血功能障碍者;伴有精神疾患、脑部器质性疾病者。根据液体治疗的方案不同随机分为观察组和对照组。两组年龄、性别、体质指数(BMI)、空腹血糖、手术时间及ASA分级均无显著差异(P 均＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较(s，n=35)

表1 两组一般资料比较(s，n=35)

指标 观察组 对照组 t/χ2值 P值男/女(n)18/17 16/19 1.232 0.31年龄(岁)74.3±7.6 78.4±8.4 0.786 0.38 BMI(kg/m2)21.3±3.12 21.2±3.21 0.463 0.63空腹血糖(mmol/L)5.45±0.29 5.43±0.33 1.378 0.19手术时间(min)186.6±33.2 178.9±28.2 0.354 0.80 ASAⅡ/Ⅲ级(n)23/12 21/14 0.132 0.90

1.2 治疗方法 患者入麻醉室后，行桡动脉、颈内静脉穿刺，监测患者的血压(BP)、中心静脉压(CVP)等，桡动脉与Flotrac/Vigileo监护仪相连接，输入患者的身高、体重、性别、年龄等，然后记录心输出指数(CI)、每搏变异度(SVV)等，两组麻醉方案相同，用咪达唑仑 0.03 mg/kg，维库溴铵 0.15 mg/kg，依托咪酯0.4 mg/kg及芬太尼4 μg/kg行麻醉诱导，面罩给氧气管插管，与麻醉剂相连，相关参数:VT 8～10 mg/kg，呼吸 10～12次/min，呼吸比1∶2，2% ～3%的七氟烷用于维持麻醉。对照组根据经典输液方案，麻醉前复方乳酸钠5～7 ml/kg，然后根据平均动脉压(MAP)、CVP和尿量进行具体的补液治疗。若 MAP≥65 mmHg、CVP=8 ～12 mmH2O 且尿量＞0.5 ml·kg-1·h-1则不予补液。在CVP＜8 mmH2O且MAP≤65 mmHg时补给复方乳酸钠500 ml，若在补液之后CVP依然低于8 mmH2O，MAP依然不大于65 mmHg，则需要再补给130/0.4的羟乙基淀粉250 ml，直至目标达成;若 MAP≤65 mmHg且 CVP≥14 mmH2O则给予多巴酚丁胺。观察组输入5～7 ml/kg复方乳酸钠，参照 CI、MAP、SVI、SVV 补液:如果 SVI＜35 ml/m2，CI≤2.5 L·min-1·m-2，对 SVV 进行观察，若其高于 12% 则输入500 ml的复方乳酸钠后对SVI进行观察(若SVI＜35 ml/m2则于静脉输注5 min的130/0.4羟乙基淀粉250 ml)，若其低于12%则输入130/0.4羟乙基淀粉250 ml，同时注射多巴酚丁胺;若 SVI＞35 ml/m2且 CI≤2.5 L·min-1·m-2，注射多巴酚丁胺;当 MAP≥65 mmHg，SVI＞35 ml/m2，CI≥2.5 L·min-1·m-2时不予补液。

1.3 检测指标 术中晶体、胶体用量、尿量、术中出血量及在不同时刻(包括T1进入麻醉室监测建立时，T2诱导后的即刻，T3手术开始1 h，T4手术结束)血流学参数(包括MAP、HR)、代谢指标〔包括乳酸(Lac)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、氧摄取率(ERO2)〕。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t和χ2检验。

2 结果

2.1 两组液体出入量及血管活性药物比较 观察组晶体入量明显少于对照组，而胶体入量、尿量显著高于对照组(P＜0.01)。见表 2。

2.2 两组不同时间血流动力学参数比较 两组T1、T2、T4的MAP均无显著差异(P均＞0.05)，T3观察组MAP水平显著高于对照组(t=4.797，P＜0.01);观察组和对照组 HR T1、T2、T3、T4各时间点均无统计学差异(P均＞0.05)。见表3。

2.3 两组代谢指标比较 T3时两组Lac、ScvO2、ERO2均无统计学差异，T4时观察组 Lac明显低于对照组(t=12.03，P＜0.01)，而 ScvO2(t=6.684，P＜0.01)、ERO2(t=5.435，P＜0.01)水平均显著高于对照组。见表4。

表2 两组液体出入量及血管活性药物比较(s，n=35)

表2 两组液体出入量及血管活性药物比较(s，n=35)

指标 观察组 对照组 t/χ2值 P值入晶体量(ml)962±295 1 235±312 3.761 ＜0.01入胶体量(ml)1 438±305 989±268 6.574 ＜0.01术中出血量(ml)294.3±27.6 288.4±38.4 0.746 0.40尿量(ml)530±52 352±61 13.14 ＜0.01血管活性药物使用(n)4 5 0.378 0.78

表3 两组不同时间点MAP、HR比较(s，n=35)

表3 两组不同时间点MAP、HR比较(s，n=35)

与对照组比较:1)P＜0.01

组别 指标 T1 T2 T3 T4观察组 MAP(mmHg)82.5±9.1 68.3±9.7 87.3±6.21)93.5±9.6 HR(次/min)67.2±7.1 70.9±9.4 72.5±6.9 75.1±5.3对照组 MAP(mmHg)84.3±8.2 65.2±7.478.9±8.3 91.3±7.2 HR(次/min)65.9±7.2 72.2±7.3 71.5±8.2 73.4±6.5

表4 两组不同时间点的代谢指标比较(n=35，s)

表4 两组不同时间点的代谢指标比较(n=35，s)

组别 指标 T3 T4观察组 Lac(mmol/L)1.34±0.31 1.01±0.121)ScvO2(%)73.2±7.8 85.4±4.31)ERO2(%)23.2±5.2 31.4±6.31)对照组 Lac(mmol/L)1.35±0.40 1.45±0.18 ScvO2(%)72.5±8.1 76.5±6.6 ERO2(%)24.3±6.1 21.9±8.2

3 讨论

在临床麻醉中，对于手术患者的液体治疗策略常有较大争议，若液体治疗方案不恰当〔3〕，可导致围术期多种并发症，老年患者的系统、器官功能衰退，特别是心、肾功能，在液体治疗不当时，很容易导致心力衰竭等相关并发症〔4〕。学者〔5〕提出对于普通外科行胃肠道手术的患者，围术期给予限制性补液对于减少围术期并发症有积极意义，相应地能够显著改善预后。但另有学者〔6〕提出限制性补液可能导致手术过程中出现血压偏低、组织灌注不足，耗氧与供氧平衡状态破坏，围术期并发症的发生率增加。而多数学者〔6〕认为术中的低血压、缺氧及低血容量状态可导致患者机体的供氧不足，继而细胞的线粒体受损，最终导致了相应器官的功能障碍。而GDFT目标是对心脏前负荷的最佳优化，在维持循环血容量、微循环灌注量、组织供氧的同时尽量避免患者出现组织水肿、心力衰竭等严重并发症〔7〕。心排量检测仪是通过外周动脉进行连续的监测心输出量，操作上只需外周动脉进行穿刺置管，即能通过患者年龄、性别、身高、体重等多项一般信息来对血管顺应性进行相应的调整，而且可以将一段时间内的数据、波形等分析得出心排出量、心脏指数等众多参数〔8〕。研究〔9〕证实该项技术对于重症监护、外科手术治疗的患者监测的血流动力学参数有着较好的相关性。SVV能够有效评估有效循环血量，并能预测液体的反应性。研究〔10〕提出SVV可推荐作为大手术中的标准治疗策略，GDFT的目标设定也可不完全相同。出于减小创伤、并发症的相关考虑，将CI设定在≥2.5 L·min-1·m-2，因为患者在正常的血红蛋白、动脉血氧饱和度下，CI可以有效评估患者的供氧量，而且可以迅速获知结果〔11〕。本研究提示补液过程中对于晶、胶体的种类选择有着一定的差异，而最终效果证明GDFT更利于患者血容量循环状态的稳定〔12〕。GDFT液体治疗方案能够显著改善患者的微循环功能，增加机体供氧量〔13〕。

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12 Hahn R.Goal directed fluid therapy a good method used too rarely〔J〕.Lakartidningen，2011;108(40):1968-70.

13 Bjorne H.Correct fluid in right time and correct amount!Goal-directed fluid therapy in major bowel surgery yields less complications〔J〕.Lakartidningen，2011;108(40):1953.