经全胸腔镜下肺叶切除术治疗非小细胞肺癌临床效果分析

林育超，倪 武，张锡贵，谭梦婷 (广东省农垦中心医院心胸外科，广东 湛江 524002)

非小细胞肺癌的首选和最有效的治疗方法是手术治疗，目前有电视胸腔镜手术和传统开胸肺癌手术两种手术方法。电视胸腔镜手术(Video-assisted Thoracoscopic Surgery，VATS)又称胸腔镜肺叶切除术，电视胸腔镜手术的出现对开胸手术是一个巨大挑战。随着外科胸腔镜技术的发展，微创外科的理念不断推广，大量开胸经验的积累，近年来电视胸腔镜手术在胸外科治疗领域广为普及，已列入美国NCCN早期肺癌手术治疗指南［1］。目前采用电视胸腔镜手术可以进行肺切除术，包括局限性肺切除术、肺叶切除术和全肺切除术。笔者对诊断为小细胞肺癌80例患者进行回顾性对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集我科2009年3月～2012年1月收治的非小细胞肺癌患者共80例，的分为VATS肺癌根治术观察组和传统开胸肺癌根治术对照组，术前均行胸部CT平扫+增强，明确病变部位及局部淋巴结情况，评价临床分期，完善相关检查，排除肿瘤远处转移及手术禁忌证。两组病例一般资料见表1。

表1 胸腔镜组与传统开胸组一般资料比较

1.2 手术方法:观察组:采用电视胸腔镜手术治疗，静脉复合麻醉，双腔气管插管，术中采取单肺通气。患者取健侧卧位，垫高胸部，于患侧腋中线第7～8肋间作1.0 cm的切口作为胸腔镜观察孔，置入胸腔镜观察胸腔内粘连情况，明确肿瘤部位、浸润范围等情况。于第4或5肋间以腋前线为中心作一长约4～6 cm为主操作孔，于腋后线第8肋间作1 cm的切口为副操作孔，不使用开胸器牵开肋骨。镜下肺动、静脉及支气管的处理，各肺叶切除次序与标准开胸手术基本相同。在镜视下完成血管与支气管的游离，叶内、叶间、肺门和纵隔淋巴结的清扫。切除的肺叶置入无菌手套中经自主操作孔取出，以防肿瘤细胞脱落种植。对照组:采用传统开胸肺癌根治术治疗，患者全身麻醉后取健侧卧位，经胸部第5肋间作一长10～20 cm的侧切口，于直视下完成肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫。两组术后均留置胸腔引流管1根，给予止痛泵止痛。

1.3 观察指标:观察两组手术时间、术中出血量、各区域及纵隔淋巴结清扫组数和枚数、VAS评分、术后胸腔引流时间、平均住院时间、术后并发症等情况。

1.4 统计学方法:采用统计学软件SPSS17.0对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t检验，必要时用Fisher精确概率法。计数资料采用样本量、百分数的表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，无死亡病例发生。两组各区域及纵隔淋巴结清扫组数及枚数比较，差异无统计学意义(P＞0.05);观察组与对照组在手术时间，术中出血量，VAS评分，术后胸腔引流时间，平均住院时间，术后并发症比较差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组在手术时间、术中出血量、VAS评分、术后胸腔引流时间、平均住院时间、术后并发症等方面优于对照组。见表2。

表2 胸腔镜组与传统开胸组手术疗效比较

3 讨论

大量临床研究表明［2，11，15］，全胸腔镜肺叶切除手术(电视胸腔镜手术)在非小细胞肺癌治疗中是可行的，在某些临床指标上甚至优于传统开胸肺癌根治术，显示出较好的前景，是未来肺癌外科治疗发展的主要方向之一。2007年版NCCN治疗指南中国版中指出，电视胸腔镜手术是外科手术切除的非小细胞肺癌肺癌患者的合理治疗选择［3］。故胸腔镜技术应是胸外科医生必须掌握的一项基本技能［4］。

本研究数据显示，电视胸腔镜手术肺癌根治术在手术时间、术中出血量、VAS评分、术后胸腔引流时间、平均住院时间、术后并发症等方面优于传统开胸肺癌根治术。究其原因，考虑电视胸腔镜手术切口小;术野清晰、显露良好，止血彻底;避免过多肋骨牵拉，减少胸部肌肉组织的损伤及周围肋间神经的破坏，术后疼痛大大减轻，有利于早期咳嗽、排痰，减少肺部感染、肺不张等并发症的发生，促进恢复。由于电视胸腔镜手术创伤减小，术中耐受性提高，留置硬膜外麻醉导管的时间短，术后吗啡用量明显减少，急性期反应小，有相对较强的抗肿瘤能力［5-7］。姜冠潮等也报道［8］，胸腔镜肺叶切除术后患者有更好的化疗依从性，按计划完成化疗者比例高。并认为术后化疗依从性的差异可归因于手术方式的差异以及由此而引起的术后恢复情况的差异，有助于提高患者化疗依从性的电视胸腔镜手术将会改善肺癌治疗的整体效果。

肺叶切除加系统性肺门纵隔淋巴结清扫术是可切除非小细胞肺癌手术治疗的金标准［9］。Zhong W等也认为淋巴结清扫的彻底性是肺癌综合治疗的关键之一［10］。随着胸腔镜在胸外科的广泛应用，很多学者都在争论电视胸腔镜手术能否完成肺癌彻底淋巴结清扫，能否达到等同于开胸手术的根治性和手术安全性。为此，临床工作者做了大量临床回顾性研究。通过本研究观察发现行电视胸腔镜手术和传统开胸肺癌根治术患者的淋巴结清扫差异无统计学意义(P＞0.05)，与许多研究结果相一致，其中 Watanabe等报道的经对比分析211例全胸腔镜和190例开胸手术纵隔淋巴结临床资料［11］，研究表明电视胸腔镜手术可以达到等同于开胸的淋巴结清扫效果。对于早期肺癌、年龄较高、基础疾病较多的患者，有学者甚至提出电视胸腔镜手术应作为其首选的手术方法［12］。Scott等认为对于Ⅰ期和Ⅱ期的非小细胞肺癌患者［13］，电视胸腔镜手术可以代替传统开胸手术。生存率应该是肺癌手术疗效的金标准，Sawada等对比研究分析198例肺癌患者的临床资料［14］，其中138例和30例分别诊断为肺癌Ⅰa期和Ⅰb期，随访72.1个月，将生存率进行评估作为长期随访的结果之一，发现电视胸腔镜手术治疗Ⅰa期、Ⅰb期肺癌5年生存率分别为93.5%和81.6%，观察结果显示对于Ⅰ期肺癌患者电视胸腔镜手术与传统开胸手术在5年生存率方面比较，差异无统计学意义。目前，胸腔镜肺叶切除术能否完全取代传统开胸手术这个问题，很多学者予以否决。虽然很多临床研究显示电视胸腔镜手术对早期非小细胞肺癌的疗效不错，5年生存率与传统开胸手术无显著性差异，但是对肺癌不同病理分期的疗效缺乏更大规模的前瞻性临床研究。毛建林等观察117例行电视胸腔镜手术的肺癌患者术后3年生存率［15］，Ⅰ期组患者的3年生存率为98.2%，Ⅱ期组患者的3年生存率为86.9%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。在回顾性临床资料分析时，仍有一小部分电视胸腔镜手术需中转开胸，主要原因是存在一些炎性反应淋巴结，特别是陈旧结核性钙化淋巴结［16］。若胸膜广泛粘连的患者，电视胸腔镜手术操作相对困难，主张常规开胸手术［17］。

综上所述，随着电视胸腔镜手术技术的日臻完善，经验技巧的不断积累，在非小细胞肺癌治疗中，电视胸腔镜手术技术取得了不错的疗效，得到许多胸外科医生的认可。这种方法具有创伤小，急性期反应小、术中出血量少，并发症低，术后辅助化疗依从性好，疗效确切，是早期肺癌根治术可靠的方法。但要把握手术指征，综合评估病情及预后，合理应用。

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