腹腔镜下手术治疗胃间质瘤探讨

戴彦夏，蒋厚群，朱学和 (江苏省淮安市楚州中医院，江苏 淮安 223200)

胃间质瘤(Gastrol stromal tumor，GST)是非上皮源性间充质肿瘤，多呈膨胀性生长，很少累计淋巴结，手术切除为其首选治疗方法。自1992年Lukaszczyk等首次开展腹腔镜胃间质瘤手术以来［1］，腹腔镜技术在GST的治疗领域得到了越来越多地运用。笔者选取江苏省人民医院综合外科2012年3月～2013年3月期间行腹腔镜下手术切除治疗GST例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析我科2012年3月～2013年3月期间行腹腔镜下胃间质瘤切除手术患者31例，其中男18例，女13例，男性比例58.1%，年龄34～73岁，中位年龄54.3岁。主要临床症状为腹痛、中上腹不适、消化不良、贫血、黑便，有4例在体检时发现。术前均行超声内镜和腹部CT检查，其中位于贲门下胃底11例，胃体14例，胃窦2例，食管胃集合部肿瘤直径2例，肿瘤直径0.8～4.6 cm，中位直径2.72 cm。同时排除腹腔脏器转移。

1.2 手术方法

1.2.1 体位和进路:所有患者均采用气管插管全身麻醉，患者取“仰卧”为，呈“人”字形，气腹压力维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。扶镜手位于两腿之间，根据术中需求，采取“三孔”或“四孔”法(见图1)。

图1 腹腔镜间质瘤切除手术方法

1.2.2 根据肿瘤位置及大小决定手术方式:位于胃底(V)、胃体(M)部前壁的间质瘤，先用超声刀分离预定切除范围内的胃网膜血管，靠近肿瘤边缘缝扎一针将肿瘤向上牵引，强生直线切割缝合器将肿瘤完整切除下来并同时完成闭合;位于于胃后壁间质瘤，先用超声刀将胃前壁切开，在腹腔镜直视下，通过包括器械触压等方法探及肿瘤位置，较小的肿瘤可将其提起后直线切割缝合器直接完整切除，较大的肿瘤则用超声刀沿肿瘤边缘将其切除;靠近贲门及幽门的胃间质瘤，主要采用超声刀沿肿瘤边缘直接切除，并用3～0薇荞线全层缝合关闭胃腔、浆肌层加强之。切除肿瘤经标本袋取出腹腔后均行快速病理检查，证实诊断并确定切缘阴性。所有患者术中放置胃管，不行常规放置腹腔引流管。

1.3 观察指标:①手术时间、术中出血量和中转开腹情况;②观察术后肠道通气时间和住院时间;③术中、术后并发症。

2 结果

31例患者均在腹腔镜下顺利完成手术，手术时间(60.5±12.6)min，平均术中出血量(52.3±13.1)ml，术后鼓励其早期下床运动，通气时间(25.8±3.7)h，通气后开始进食流质饮食，术后住院时间(5.6±1.2)d，术中及术后无并发症出现。

3 讨论

1983年Mazur等首先提出胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumor，GIST)这一概念［2］。近年来研究表明:胃肠道间质瘤(GIST)是胃肠道最为常见的非上皮源性肿瘤，由胃肠道Cajal的间质细胞发展而来的肿瘤［3］，发病率占胃肠道肿瘤的0.1%～3.0%，其中60% ～65%发生在胃。胃间质瘤(Gastrol stromal tumor，GST)缺乏特征性临床表现，患者常以中上腹不适、腹痛、消化道出血和慢性贫血收住入院，肿瘤多为黏膜下和外生型生长，胃镜检查常常只能发现黏膜下占位，活检也难获得明确的病理学诊断。而近年来超声胃镜和CT的应用对胃间质瘤的术前诊断、定位、分期和确定手术方案提供了极大的帮助［4］。有文献报道CT对胃间质瘤的定位准确率科高达96.9%［5］。

目前的研究认为所有的胃间质瘤(Gastrol stromal tumor，GST)都应当被视为潜在恶性肿瘤［6］，对放化疗不敏感，应积极手术治疗。间质瘤呈膨胀式生长，以腹腔种植转移和血行转移为主，淋巴转移的发生率低于10%，因而手术过程中无需行广泛的淋巴结清扫［7］，切缘阴性的完整切除为外科手术治疗的标准［8］，这些特点给腹腔镜手术提供了有利的条件。当前普遍认为和接受的腹腔镜胃间质瘤的手术适应证为:①瘤体直径≤5 cm;②辅助检查提示肿瘤边缘光整、质地均一;③无胃外侵犯和腹腔转移征象。但肿瘤的大小不是腹腔镜手术的绝对禁忌证，最新的NCCN和ESCO指南已经认为只要严格遵循恶性肿瘤的操作原则，≤5 cm的肿瘤可通过腹腔镜手术治疗，更大的肿瘤可通过腹腔镜辅助的方式手术治疗。Berindoague等和Nguyen等皆有12.5 cm和11.5 cm而成功进行腹腔镜手术的报道［9-10］。

腹腔镜下胃间质瘤切除手术已被众多的研究证实为安全、可靠的治疗方法［11-13］，与传统手术相比，具有创伤小、出血少、术后胃肠功能恢复快、住院时间短等优势，本中心的实践也再次印证了这样的结果。具体的手术方式主要取决于肿瘤的位置及大小，目前的文献报道的术式主要有:①胃楔形切除术:间质瘤位于胃体前壁或胃大弯处;②胃肿瘤外翻切除术:组要用于胃后壁的间质瘤;③袖状胃切除术:胃体大弯侧或胃底较大的间质瘤可以采用此术式;④胃食管切除术:主要用于胃食管结合部的间质瘤;⑤胃窦部切除术:可用于胃窦部较大的间质瘤;⑥腹腔镜、胃镜联合胃腔内胃间质瘤切除术:主要用于胃底后壁临近食管贲门连接处的胃间质瘤;⑦腹腔镜胃腔外胃底切除术:主要用于胃底，尤其是临近食管贲门交界处的黏膜下肿瘤的切除。

在实际的手术操作过程中，笔者在坚持保证切缘阴性的前提下尽量的保留胃肠道原有的功能［14］，具体手术的方式不拘泥于上述的7种术式的限制。特别是当肿瘤位于食管胃结合部、贲门下及幽门部时，很少使用切割闭合器等器械切除肿瘤闭合切口，而是直接用超声刀沿肿瘤周围将其切除，快速病理证实切缘阴性后，用3～0薇荞线连续全层缝合关闭胃腔，浆肌层加强。从而有效地避免了手术造成的食管、幽门部狭窄。

对于直径在1.0 cm左右或小于1.0 cm的胃间质瘤，手术中的定位仍然是个难题。术前使用美兰染色用量不易把握;术前超声胃镜诊断胃间质瘤的同时行钛夹定位，术前钛夹容脱落;腹腔镜胃镜联合胃间质瘤切除术对器械和术者要求高［15］;目前我们仍然更多的采取腔镜下直视辅以操作器械触压的方式定位肿瘤，同时在期待和探索更加简便、可靠、准确的定位方式的出现。

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