膝关节表面置换术中气压止血带的个体化压力护理研究

吴志敏，杨 珮，郭艳根，邓秋枫，金 琳 (南方医科大学附属南海医院手术室，广东 佛山 528000)

气压止血带在骨科四肢手术中发挥着其重要的作用，它能减少术中出血，为术者提供清晰术野，利于手术的顺利进行，是骨科四肢手术中不可或缺的辅助工具［1］。然而，在临床工作中，为了追求最好的止血带使用效果，往往使用较高的充气压力，未考虑患者个体化的差异，而止血带充气压力过高较易产生一系列的临床并发症［2］。本研究以腰硬联合麻醉下行择期膝关节置换术的患者为研究对象，拟采用气压止血带个体化压力设置护理对策，观察其临床护理效果及并发症发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2012年1月～2013年5月，经南方医科大学附属南海医院伦理委员会同意，择期腰硬联合麻醉下行膝关节表面置换术的患者为研究对象，年龄45～80岁，体重指数(BMI)处于20～30之间，排除血栓性静脉炎，严重高血压，糖尿病患者。采用EXCEL软件随机分为处理组(T组):行气压止血带个体化设置;对照组(C组):行常规止血带设置，每组30例。

1.2 研究处理方法:处理组方法:麻醉前，测量患者大腿根部的周径、大腿局部动脉收缩压。手术时，患者先使用驱血带驱血，再对止血带充气加压，同时用指夹式脉搏血氧仪监测局部动脉搏动消失时停止充气，记录压力数值。对照组方法:传统的止血带压力标准，下肢止血带的压力为500 mm Hg。

1.3 观察指标:测量并记录术前大腿根部的周径(cm)、大腿局部的动脉收缩压(mm Hg)、患者的体重指数(BMI)、年龄(y)、手术时间(min)，统计术中的出血量(ml)、术中使用止血带的压力(mm Hg)、术毕即时止血带并发症发生率。

1.4 统计学分析:采用SAS 9.1对数据进行正态性及方差齐性检验，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法比较;非参数检验采用Wilcoxon检验进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用多元线性回归分析筛选止血带个性化压力设置的相关影响因素。

2 结果

2.1 两组患者观察资料比较:两组患者间的观察指标中，大腿周径、大腿动脉收缩压、体重指数、年龄、止血带时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 止血带个性化压力设置相关因素分析:对试验组中影响止血带个性化压力设置的相关因素进行多元线性回归分析，有统计学意义的因素为大腿周径(P＜0.05)及大腿动脉收缩压(P＜0.05)，在回归方程中X1代表大腿周径，X2代表大腿动脉收缩压。见表2。

表1 两组患者记录资料比较(±s)

表1 两组患者记录资料比较(±s)

注:1 mm Hg=0.133 3 kPa

组别 大腿周径(cm) 大腿动脉收缩压(mm Hg) 体重指数(BMI) 年龄(y) 止血带时间(min) 出血量(ml)T组 49.36±2.47 166.87±11.18 23.26±1.15 65.97±3.46 81.77±3.37 22.70±4.50 C组 50.07±1.76 171.47±8.38 23.74±0.85 65.67±3.34 81.23±3.08 24.50±3.94 t值 -1.26 -1.80 -1.87 0.34 0.64 -1.65 P值0.211 3 0.076 6 0.066 1 0.733 6 0.524 9 0.104 4

表2 处理组个体化压力设置相关因素多元线性回归分析(±s，n=30)

表2 处理组个体化压力设置相关因素多元线性回归分析(±s，n=30)

指标 数值 F值 P值大腿周径(cm)49.36±2.47 36.37 ＜0.000 1大腿动脉收缩压(mm Hg)166.87±11.18 34.41 ＜0.000 1体重指数(BMI) 23.26±1.15 0.80 0.380 3年龄(y) 65.97±3.46 0.02 0.884 8止血带压力(mm Hg)360.28±13.61

3 讨论

气压止血带是骨科四肢手术常用的辅助工具，自Cuslung于1904年首次在四肢手术应用气压止血带以来，气压止血带在四肢手术中发挥着其重要的作用，它能减少术中出血，为术者提供清晰术野，利于手术的顺利进行，是骨科四肢手术中不可或缺的辅助工具。但若应用不当，则可产生一些严重的并发症，如局部皮肤压伤、水泡、止血带麻痹、局部疼痛、皮肤、肌肉、神经或血管的挤压性损伤、血肿等［3］。而气压止血带压力设置不当在临床护理应用中占有较高的比例。然而，目前国内外尚无止血带使用压力的统一标准。在临床工作中，为了追求最好的止血带使用效果，往往使用最高的的充气压力，这压力由于未考虑患者个体化的差异，患者可能因止血带充气压力过高产生一系列的临床并发症。

本研究根据以往相关研究［4-5］，以膝关节表面置换术为研究对象，对影响止血带压力的相关因素进行统计分析。研究中对大腿周径、大腿动脉收缩压、体重指数及年龄因素对止血带压力及术中出血量的影响发现，两种止血带压力设置方法对术中出血量的影响差异无统计学意义(P＞0.05)，表明个体化止血带压力设置达到有效的止血效果，可满足临床要求。而止血带压力设置的影响因素是多方面的［6］，本研究中对影响个体化止血带压力设置的观察因素进行回归分析筛选中发现，大腿周径与大腿动脉收缩压对止血带个体化设置的影响有统计学意义(P＜0.05)，而且从回归方程相关系数比较提示大腿周径对止血带个体化压力设置产生主要影响，与赵永锦等［7］研究相类似。

本研究中止血带压力个体化设置与传统止血带压力设置比较发现，术中出血量差异无统计学意义(P＞0.05)，表明两种压力设置方法都可达到有效的止血效果，可满足临床手术要求，与陈慧豪［8］研究相类似。在止血带并发症的观察中发现，传统方法中有3例出现皮肤水泡情况，但两组中止血带并发症的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，其余的止血带疼痛、神经损伤及筋膜间室综合征均没有发生。虽然两组中止血带并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，达到同样的临床效果而止血带压力的设置有明显区别，这可能是由于膝关节表面置换术手术时间较短，并发症的出现在同一短时期内并无差异，但这对平常手术中常规的止血带压力“高压”设置提出质疑，传统止血带压力设置有可能会增加止血带并发症发生的风险，在实际临床工作中是必须要考虑的问题。

临床护理策略:①术前护理。对择期行膝关节表面置换术的患者常规术前准备，对患者使用止血带的相关情况做好围手术期的护理宣教工作:术中使用止血带可减少出血，为术者提供良好的术野，避免输血，节约血源，降低输血相关疾病的传播风险。术中止血带使用有可能会引起下肢疼痛发生，要及时告知并及时作出相应处理，避免止血带并发症的发生。术后随着麻醉平面的消失，有可能会引起下肢不适甚至疼痛感觉;止血带缚扎的局部皮肤有可能会引起皮肤发红甚至水泡;若麻醉平面消失后，下肢仍有麻痹感，要及时告知，避免神经性损伤的发生。以上护理宣教工作都是要患者的理解与配合，可以更有效、安全完成围手术期止血带的应用;②术中护理。止血带缚扎的部位是患肢上2/3处，避免缚扎部位不恰当造成神经的损伤。缚扎止血带的皮肤表面要垫棉布衬垫(现有专用一次性止血带保护套，但相对成本较贵)，而且要平整，避免衬垫不平整增加皮肤损伤的损伤，本研究中也发现采用棉布衬垫后，可以有效降低止血带损伤的几率。止血带充气后，避免时限超过90 min，要放气10 min之后才可以重新充气，止血带压力与前次相同，避免随意延长充气时间引起肢体缺血再灌注损伤加重或者缺血时间长而导致神经、肌肉的损伤。止血带避免缚扎过紧，容易导致驱血不充分，反而会引起出血增加，同时也应当设置足够的止血带压力，以免止血带压力不足引起出血加重。止血带靠近消毒端应当贴上透明薄膜，防止消毒液渗入止血带与皮肤之间引起皮肤灼伤，特别是使用碘酊消毒的时候更应当要小心护理;③术后护理。术后要观察缚扎处皮肤恢复情况，若出现水泡应当小心护理，避免破损而增加感染的几率。注意术后反复检查麻醉平面消退后下肢感觉恢复情况，可有效发现存在神经损伤以便及时作出相应处理。

综上所述，下肢手术使用气压止血带时，不同的压力和压力时间及人为操作对下肢发生的损伤有很大的关系，围手术期的临床护理过程中要严格掌握适应证和禁忌证，熟练掌握止血带使用方法、相关的护理知识及性能，同时根据我院所使用的仪器特点掌握操作步骤及要点。本研究中发现，止血带压力个体化设置的主要影响因素是大腿周径与大腿动脉收缩压，个体化压力设置在膝关节表面置换术中可达到临床医学要求，可有效减少术中出血量。

［1］ 陈燕珠，庄春柳，张翠君，等.骨科手术中电动气压止血带和驱血带的联合应用［J］.现代医院，2007，7(6):35.

［2］ 耿 玲，朱晓明.气压止血带并发症的预防及护理对策［J］. 河南外科学杂志，2010，16(5):70.

［3］ Hicks RW，Denholm B.Implementing AORN recommended practices for care of patients undergoing pneumatic tourniquetassisted procedures［J］.AORN J，2013，98(4):383.

［4］ Liu HY，Guo JY，Zhang ZB，et al.Development of adaptive pneumatic tourniquet systems based on minimal inflation pressure for upper limb surgeries［J］.Biomed Eng Online，2013，12(1):92.

［5］ 皮红英，王建荣.止血带压力与并发症研究进展［J］.军医进修学院学报，2010，31(6):624.

［6］ Estebe JP，Davies JM，Richebe P.The pneumatic tourniquet:mechanical，ischaemia-reperfusion and systemic effects［J］.Eur J Anaesthesiol，2011，28(6):404.

［7］ 赵永锦，徐桂娟.下肢手术应用气囊止血带止血充气压力研究［J］. 中国医药导刊，2008，10(9):1455.

［8］ 陈慧豪.止血带个性化使用设计与管理在膝关节置换中的应用［J］. 吉林医学，2013，57(15):3051.