综合性手术治疗难治性变应性鼻炎疗效分析

黄云峰，刘 军

变应性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）又称过敏性鼻炎，是耳鼻喉科的常见病、多发病。近年来，AR 流行率有全球性逐年增加的趋势，影响全球10%～25%的人群［1］，我国11个中心城市电话问卷调查显示，AR 患病率约为11%［2］。临床上AR 以鼻塞、鼻痒、频繁发作的喷嚏、大量清水样鼻涕为主要特征，症状持续发作或伴有鼻息肉及黏膜息肉样变的患者还会引起头痛、嗅觉减退的症状。AR 病因复杂，与多种因素相关。依照患者发病有无季节性特点可分为：常年性变应性鼻炎（PAR）和季节性变应性鼻炎（SAR）。治疗主要包括：避免接触致敏变应原、药物治疗、免疫治疗、物理治疗、手术治疗、中医中药治疗等。我院自2011 年1 月～2012 年3 月采用综合性手术治疗难治性AR，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月～2012 年3月在我院耳鼻喉科接受治疗的难治性AR 患者160例，所有患者均符合AR的诊断标准［3］。随机选取愿意接受综合性手术治疗方式的80例患者作为试验组，以药物保守治疗的80例患者作为对照组。两组患者均签署知情同意书，接受长期随访。试验组男51例，女29例；年龄18～65 岁，平均年龄38.5 岁；病程3.9～10年，平均病程6.2 年。对照组男47例，女33例；年龄18～61 岁，平均年龄34.5 岁；病程3.2～12.5 年，平均病程6.7年。两组患者在年龄、性别、病程上无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（葛兰素史克，50ug×120喷），2喷，喷鼻，1次/d×3月；地氯雷他定片（深圳信立泰，5mg×6片），5mg，口服，1次/d×30天。

1.2.2 试验组（1）手术设备：杭州桐庐鼻内窥镜系统和显示系统、美国杰西等离子消融手术系统。（2）麻醉方式：1%丁卡因肾上腺素棉片（1%丁卡因:0.1%盐酸肾上腺素=10:1）黏膜表面麻醉和2%利多卡因局部浸润麻醉。（3）黏膜下神经阻断消融手术解剖部位：①筛前神经分布区域：在鼻腔外侧壁与中鼻甲交界处之前缘5mm 处（约相当于鼻丘位置），有筛前神经鼻腔外侧壁前支之主干，在其前下，则是终末分支；与鼻腔外侧壁筛前神经对应的鼻中隔前上方区域有筛前神经鼻中隔支部分终末分支分布。②部分翼管神经分布区域：下鼻甲和中鼻甲黏膜下。（4）消融手术方式：①筛前神经阻断：以鼻甲消融刀头于鼻丘上沿平行鼻顶进入黏膜下达到骨膜，刀头沿垂直横断神经主干方向，进入长度约10mm，消融至刀头处黏膜明显变白时停止（消融功率5档，止血功率4档）；在其下方间隔约5mm以相同方法平行第一次消融刀方向行终末分支分布区域消融。鼻中隔侧消融方式和方法与鼻丘处相同，位置对应鼻丘。②下鼻甲黏膜下消融：从下鼻甲最前端进入黏膜下，于黏膜下贴骨壁向后走行达到下鼻甲后端，一边消融一边缓慢后退，直至刀头完全退出，消融至黏膜表面刚刚变白时即可，如果下鼻甲黏膜肥厚显著者根据肥厚程度消融时间延长约2～6s 不等，并联合行下鼻甲骨折外移术。（5）合并中鼻甲黏膜明显肥厚者，以下鼻甲消融方式同时行中鼻甲游离缘黏膜下消融术。（6）合并鼻中隔偏曲者同时行鼻中隔偏曲矫正术，鼻中隔矫正术患者鼻中隔侧不行黏膜下消融术。（7）术后其他治疗：鼻腔手术后填塞物使用纳吸棉。为预防术后发生感染，同时行鼻中隔矫正术者术后静脉滴注抗生素3d，再改为口服抗生素3d；其余患者仅口服抗生素5d。术后第10d 和20d分别行鼻内窥镜下鼻腔清理一次。

1.2.3 记分标准 体征记分标准：鼻甲黏膜轻度肿胀，中鼻甲、鼻中隔可见，记为1 分；下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）相贴，但下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）之间尚有小的缝隙，记为2分；下鼻甲与鼻中隔、鼻底全部紧贴，看不见中鼻甲（或中鼻甲黏膜呈息肉样变、息肉形成），记为3 分。症状记分标准：每次连续喷嚏3～5个，每日擤鼻≤4 次，主动吸气时能感觉鼻塞，出现间断性鼻痒，各记1 分；每次连续喷嚏6～10 个，每日擤鼻5～9次，出现间歇性或交替性鼻塞，鼻腔瘙痒可以忍受，各记2 分；每次连续喷嚏≥11 个，每日擤鼻≥10次，鼻塞严重、几乎全天经口呼吸，鼻腔瘙痒难以忍受，各记3分［3］。

1.2.4 疗效评定标准 治疗后随访3 个月、6 个月、1年，根据症状和体征记分评定疗效，记分后计算方法：（治疗前总分数-治疗后总分数）/治疗后总分数×100%。结果≥66%为显效，65%～26%为有效，≤25%为无效［3］。

1.2.5 统计学处理 采用PEMS3.1 统计软件进行处理，两组间显效（率）、有效（率）和无效（率）采用秩和检验，P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者随访3个月、6个月、1年时，分别记分后评定治疗结果，两组之间疗效对比见表1。两组患者在3 个时间段上的显效（率）、有效（率）、无效（率）均为P＜0.05，差异有统计学意义，可以认为两种治疗有显著性差异。试验组患者手术后均无鼻腔大量出血、鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎、鼻腔粘连、嗅觉减退等严重并发症，部分患者术后有程度不同的鼻部渗血、鼻部及头部明显胀痛、鼻塞加重、鼻腔干燥感等。鼻部渗血24h 左右停止；胀痛症状3d 后明显缓解或消失；鼻塞加重现象多在术后3～5d左右逐渐缓解；鼻腔干燥感于术后20d～2月左右消失。

表1 两组变应性鼻炎患者疗效比较（n/%）

3 讨论

AR属Ⅰ型变态反应，其发病与筛前神经（感觉神经纤维和副交感神经纤维的混合神经，支配鼻腔和鼻窦近1/4 黏膜的感觉和黏膜下腺体的分泌及血管舒缩，受到刺激后引起鼻痒、打喷嚏）和翼管神经（含交感神经和副交感神经，支配鼻腔和鼻窦中近3/4 区域的黏膜血管舒缩和腺体分泌，受到刺激后导致腺体分泌亢进及血管舒张，引起流涕、鼻塞）兴奋有关。

低温等离子对组织消融时产生的温度仅为40～70℃，相对较低，其作用范围局限，对周围正常组织的损伤极小。其原理是将射频能量施加在手术刀和组织间的导电液上，使其电离成离子体，电场下等离子体中的加速离子将靶组织细胞内的分子键击断，导致其分解而获得融解样效果。这种效果可以使肥厚的黏膜下组织变薄、切断神经等目标组织、破坏部分分泌腺体、神经末梢和容量血管，从而达到减容，阻断神经反射弧，减少神经递质释放，降低神经末梢敏感性，减少腺体分泌量，改善鼻腔通气等目的。

根据AR的发病机制和等离子消融原理，使用等离子黏膜下消融术可充分消除过敏性鼻炎所引起的鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞等症状［4］。AR 患者的鼻腔黏膜处于一种高反应状态，感觉神经阈值较低，伴有鼻中隔偏曲时受到不正常气流的刺激，更易引起神经反射及鼻内植物神经紊乱，释放更多介质，加重过敏症状［5］。另外过敏性鼻炎患者鼻中隔内（主要是鼻中隔软骨中）神经肽含量较正常个体增高［6］。鼻中隔矫正术后，恢复了鼻腔正常的通气引流，减少鼻腔空气阻力的不良刺激和神经肽含量；同时鼻中隔矫正手术还可削弱或阻断鼻中隔前上方黏膜下感觉神经和副交感神经纤维，降低神经的兴奋性，使之对变应原的敏感性降低，传入刺激减弱，达到与神经阻断相同效果，故鼻中隔偏曲矫正术能缓解过敏性鼻炎症状。

难治性AR 患者常表现为鼻黏膜肥厚、鼻甲肥大，进而造成鼻腔狭窄，产生严重的鼻塞症状。有的患者还有头胀痛、流黏涕及嗅觉减退或消失等症状，使用血管收缩剂、鼻用糖皮质激素等局部药物及口服中成药、硬化剂注射、局部封闭等，效果往往不理想，而且副作用大。李佩忠等［7］发现，等离子消融治疗对AR 患者能降低其鼻腔黏膜的敏感性和鼻气道阻力，使患者的主观鼻通气感觉得到明显改善。封新荣等［8］研究得出，低温等离子射频治疗对鼻黏膜纤毛无明显影响，没有破坏鼻黏膜纤毛的正常生理功能。故目前，低温等离子是治疗AR患者中鼻黏膜肥厚引起鼻塞症状的一种较为理想的方法。

难治性AR患者，多因病程长、用药不当（长期使用减充血剂、抗过敏药物使用不规律导致药物耐受）等原因，导致其症状较顽固，用药时效果不理想。但联合、规律的药物治疗对这一类患者仍有一定疗效［9］。

应用等离子神经阻断、鼻黏膜下消融、鼻中隔偏曲矫正治疗难治性AR，其优点如下：（1）阻断了筛前神经中的部分感觉神经，降低神经的敏感性，减轻或消除鼻痒、打喷嚏症状；（2）阻断筛前神经和翼管神经中的副交感神经，抑制了腺体分泌和血管舒张，从而减轻或消除流清涕、鼻塞症状；（3）对下鼻甲和中鼻甲黏膜消融，可以破坏部分鼻甲黏膜内的分泌腺和容量血管，减少腺体分泌、减轻黏膜充血肿胀，对鼻塞、流清涕症状的改善明显；（4）鼻中隔偏曲矫正的处理，恢复了鼻腔正常的解剖形态，改善通气引流，缓解症状的同时，也降低了AR的复发率；（5）等离子治疗具有安全、微创、出血少、疼痛轻、恢复快等特点，易为患者接受。近期疗效可以肯定，远期疗效始终不理想，建议继续追踪随访。

［1］Bousquet J，Khaltaev N，Cruz AA，et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma（ARIA）2008 update（in collaboration with the World Heath Organization，GA2LEN and AllerGen）［J］.Allergy，2008，63（suppl86）:8-160.

［2］张罗，魏均民，韩德民.变应性鼻炎诊疗现状调查［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（5）:420-423.

［3］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科分会.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（3）：166-167.

［4］左冬至.变应性鼻炎治疗的进展［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010，16（12）：157-160.

［5］熊德明.鼻内镜下手术治疗伴有鼻中隔偏曲过敏性鼻炎的临床分析［J］.中国实用医药，2012，7（33）：111-112.

［6］朱秋蓓，张速勤，吴静娴，等.持续性变应性鼻炎患者中神经肽的初步研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009,23（3）：339.

［7］李佩忠，李玉瑾，程雷，等.等离子射频消融对变应性鼻炎患者鼻黏膜激发试验的影响［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27（11）：570-571.

［8］封新荣，张红霞，刘英，等.低温等离了射频消融下鼻甲对鼻黏膜功能的影响［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（3）:322-324.

［9］刘谭清.联合用药对过敏性鼻炎的临床疗效分析［J］.中国卫生产业，2012，34:27-28.