美国移植协会《实体器官移植感染疾病诊疗指南》2013年第3版介绍（续一）实体器官移植中供体与受体的筛查

背景

实体器官移植前对潜在器官供者和受者的筛查是移植成功与否的关键。筛查的目的是排除不适合移植的供者或受者、诊断和治疗移植前的活动性感染、评估感染的风险、防止和减少移植后感染的发生、并且采取一定的预防措施，包括免疫接种。对于需筛查的主要感染性疾病目前已达成共识，但各中心对感染性疾病的界定范畴是不同的，采取的相应措施也是各有差别。

对于等待移植的患者应该通过详细询问病史（包括既往感染、外出活动情况、居住地以及动物和环境病原接触史）来评估感染的风险。目前所有患者都会接受人类免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、巨细胞病毒（CMV）的筛査，而详细的病史可指导医生进行其他检查，并且控制仍处于潜伏期的移植后感染。移植前受者筛查同样能够帮助我们决定如何进行免疫接种预防，也可能会帮助我们决定如何将受感染的供体器官移植到已对某种特定病原有免疫力的受者体内。移植术前是询问患者及其家属饮食史，及与宠物、旅行及个人爱好（如园艺、木工等）有关的感染风险的理想时机。预防感染的措施如手部清洁、预防性使用抗菌药物、病原暴露后预防以及免疫接种等都需详细了解。

移植手术可能会传播多种病原体（表1）。许多国家和国际的多学科移植组织曾制定了移植前筛査的临床指南。疾病控制预防中心已经发布了预防HIV移植传播的临床指南。为了紧跟最新的研究进展，研究人员正在修订这些针对HIV和其他血行播散病原体的防控指南。美国器官获取和移植网络（UNOS/OPTN）的疾病传播咨询委员会（DTAC）明确了美国器官捐献中感染与疾病传播的风险，并且推荐了相应的筛查和预防措施。

虽然常规筛查措施在大多数病例中都是非常有效的，但是不能完全保证筛查出供体来源的感染。近年来供者来源的感染发病率比较高，病原体包括狂犬病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒（lymphocytic choriomeningitis virus，LCMV）、西尼罗病毒（West Nile virus，WNV）、HIV以及HCV等，而这些感染使我们更新了针对器官供者的术前筛查程序规范。在DTAC指南的基础上，许多移植和公共卫生组织都创新性地制定了更加有效和规范的移植传染病的防治指南。

表1 有报道过的通过实体器官移植传播的病原体

表2 移植前常用的血清学筛查项目

本指南总结了目前针对细菌、结核病原体、真菌、寄生虫和病毒感染的供者和受者筛查的各种操作建议（表2）。对于这些传染病更加详细的讨论，包括术后监测、预防和治疗，可以参考本指南的各个相关部分。

由于目前可获得的供体器官缺乏以及需移植患者的日益增长，那些边缘供者现在也逐步进入移植考虑之列，包括处于感染活动期、血清学风险较高或者既往史提示可能存在血行播散病原体暴露（如HIV、HCV）的供者。供者感染的自然病程和相应治疗措施、移植的紧迫性以及其他可能的器官来源，都是在评估受者对潜在感染供体的可接受性时的重要依据。

活体供者

活体供者和尸体供者筛查的区别主要来自于时间的限制。对于活体供者，我们通常可以推迟移植手术，并且有充分的时间治疗活动性的感染直至感染病灶消除。如果推迟后的预期手术时间较晚，那么我们可以进行术前再评估以指导我们排除那些最近获得的感染。如有提示感染的临床症状与体征出现，尤其是初次筛查与预期移植日期之间发生的任何无明显病因的发热，那么我们应该对供者进行临床再评估。美国疾病预防控制中心（CDC）建议所有活体供者在移植之前都进行HIV血清学和HIV核酸扩增试验（NAT）的再筛查，以确定是否有近期新获得的感染。相似的，在高危供者也要进行乙型肝炎病毒（HBV）的血清学试验以及HCV NAT。

移植供者的筛查项目包括：全面的病史和个人史、体格检查、实验室检查尤其是血清学检测（表2）以及影像学检查。临床病史应包括既往感染情况、免疫接种、疫区接触史、职业暴露情况、药物滥用史、冶游史等。活体供者应进行梅毒、HIV、HBV、HCV的实验室检查，以及结核菌素皮试或γ干扰素释放试验（IGRA）释放量测定。如果有任何可疑的病史，其他的检查也是必要的。请移植感染疾病相关的专家进行会诊能够帮助我们决定是否应采取其他必要的病史采集、处理措施和围手术期管理。

尸体供者

相比而言，尸体供者的器官移植时间窗是很短的。在器官移植小组（OPO）或其他移植机构进行工作的同时应进行血清学的处理和检测，而这样的工作需在24小时内进行，以获得相关的资料从而确定供者器官的可用性。由于移植时间窗较窄或器官采集地与受者所在地相隔较坻，通常只进行快速和常规的血清学试验。由于某些更加敏感的试验可能无法开展，某些感染性疾病，例如HIV、HCV等，可能会很难筛查并诊断出来，因为感染早期还未形成特异性抗体。因此，相关的临床病史和个人史是弥补这一不足的必需资料。此外，某些传染病只在移植后才会被发现，这时才能获得血液、尿液或痰液的培养结果。目前越来越多的OPO正在应用更加快速的分子检测手段，尤其针对那些高危的供者，包括HCV、HBV和HIV的NAT。但是目前这样的分子检测手段仍存在争议：很多地区并没有能力开展分子层面的检测，并且时常出现的假阳性结果会造成那些未受感染的供者器官的浪费。针对特定地理分布病原体（如克氏锥虫、西尼罗病毒）的筛查试验应由相应地区的OPO开展。如果供者存在不确定的危险因素，但是其器官仍要使用，那么应该告知受者可能的感染风险。

供者筛査：细菌感染

无论活体供者还是尸体供者，筛查的目的都是诊断有传染给受者风险的感染性疾病。医生应该积极有效地治疗供者的呼吸道、泌尿道以及捐献器官的细菌感染，并且在术前做好记录。肾移植的供者如合并泌尿道感染，医生应确定其有无上尿路的感染。如果供者之前有确定的或可疑的血行播散感染的病史，医生应该对供者进行全面的检查以保证移植器官未受累及。

梅毒感染在供者体内可能处于潜伏期或无症状期。如果时间允许，应给予治疗。梅毒在移植过程中很少传播，但其并不是移植的禁忌证，移植后受者可以采取常规的青霉素治疗。

尸体供者的器官中很可能存有已知或未知的细菌感染病灶。医生应试图排除活动性感染的存在。措施包括通过死者家属获得详细的病史以及如有可能联系死者生前的负责医师，并且应查阅生前完整的病历资料，获知生命体征、体格检査、影像学检査以及任何可能的微生物学检测资料。应获取血培养的资料，以排除隐匿性的菌血症。严重的菌血症，病原菌通常为金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌等，可能会引起移植早期脓毒症或移植血管吻合处真菌性动脉瘤的发生。尽管有一篇综述曾报道了95例菌血症供者移植，术后受者经平均3.8天的抗菌药物治疗，未发现疾病传播的迹象，但是诊疗标准规定，如果已知供者存在致命性的菌血症，受者术后的抗菌药物治疗应该维持更长的时间（通常2周左右）。

通常来讲，如果尸体供者没有菌血症或者虽存在局部感染但是并未累及移植器官时，则并不需要对受者进行抗菌治疗（脑膜炎除外，由于其经常引起隐匿性的菌血症）。供者如患有肺炎链球菌引起的细菌性脑膜炎，如对供、受者同时进行适当的抗菌药物治疗，移植手术仍可成功进行。

肺移植应引起医生特别的注意。由于肺与外界通过呼吸道相通，供者肺内细菌定植是常见的。在那些住院重症供者中，这些病原体的耐药会增加。所以应对供者进行支气管镜检査以及痰培养，以便指导对受者的感染预防和治疗。

移植物污染会发生在器官获取或处理的各个环节。由于有污染的可能，器官保存液的培养结果是否有实际意义仍存争议。但受到污染的保存液造成的疾病传播较为少见。一篇文献报道了8例念珠菌污染肾移植保存液的案例，结果显示真菌性动脉瘤破裂的情况可通过适当的抗真菌治疗而得到缓解。

如果供者在器官获取时被诊断出活动性感染，如感染是由革兰阴性（G-）杆菌、金黄色葡萄球菌或念珠菌等引起，受者需接受至少2周的抗感染治疗。如果是较低致病力的微生物感染，可以考虑缩短疗程。

供者筛查：结核分枝杆菌感染

结核分枝杆菌可因器官移植而传播。目前规模最大的移植感染研究（511例受者）显示，受者来源的结核感染占所有术后结核的约4%（43例）。移植供者应进行结核菌素（PPD）试验（如来自地方性高发区应进行二期结核菌素皮试）或IGRA试验。如果两种试验皆呈阳性，则需加做其他试验以排除活动性感染的存在。任何存在活动性结核感染的供者都不宜进行器官捐献，直到抗结核疗程结束并且所有感染的迹象都已消失。PPD阳性的定义是在受试者免疫功能受到抑制或密切接触了处于结核活动期的患者，其试验后产生不小于5 mm的结节。如为注射吸毒者、医院员工或医师、家庭护理师，或小于4岁的儿童，产生不小于10 mm的结节。不小于15 mm见于除上述以外的其他人员。所有潜在结核感染的供者都应接受胸部的X线片检查以发现和明确肺部是否存在活动性感染灶。如果供者存在感染症状或X线片检査提示有活动性结核病灶，应进行抗酸染色的痰培养或其他可能的体液培养。对于有潜伏结核感染（LTBI）的供肾者，那么还应进行尿液抗酸染色培养以及腹部CT扫描。如果没有明显的活动性结核的症状和体征，而且胸部X线片检査没有发现异常，痰液抗酸染色培养则不必进行，因为痰培养的检出率比较低。

对于有LTBI的供体的处理措施因不同地方流行病学分布特点而有不同。在无其他合适供体的情况下，要将移植手术推迟到活体供者的疾病被治愈（异烟肼9个月，利福平4个月，或两药联合3个月）。在结核高发的地区，高达30%～40%的供体存在LTBI，那么就无法避免使用受感染的供体器官。用异烟肼对受者进行预防是一种可供选择的措施，但是这种措施的有效性需要对照研究证实。

对于尸体供者的情况，时间并不允许进行结核菌素皮试，并且IGRA在多数病例中也并不现实。供体存在活动性肺结核时不宜捐献器官。如果供者近期出现过PPD皮试结果的变化，表明近期获得了致病性较强的结核感染，那么移植手术需要慎重考虑，因为结核很有可能播散到受者体内。如果供者PPD阳性，且未经治疗，但并无活动性病灶的证据，可进行移植但要对受者进行异烟肼的预防性治疗。在器官移植中关于预防和处理分枝结核杆菌的新临床指南已经在《美国移植杂志》中发表。

供者筛查：真菌感染

供者体内存在的活动性全身真菌感染是移植的禁忌证。地方性真菌病的诊断相对较困难，因为其感染可能是隐匿的。移植过程中组织胞浆菌病的传播已经被人们认识的较为清楚，但是大多数的病例被认为是受者既往感染的复发。美国中西部地区的很多个体在X线片检查中都表现出肺的钙化、脐部和脾脏肉芽肿，而这些征象都提示既往有组织胞浆菌病的感染，但是这些征象目前并没有被认为是移植的禁忌证。美国西南部曾有人报道过肺移植中球孢菌病的传播，尽管球孢菌病的复发在既往感染过的受者身上是较为常见的。目前并没有较为规范统一的针对地方性真菌病的供者筛查流程指南。

供者筛查：寄生虫感染

弓形虫病在心脏移植中是一个重要的问题，弓形虫血清学阳性的器官可能会造成阴性受者的移植后活动性弓形虫病。弓形虫病偶尔也会累及肝脏和肾脏移植的受者。供者弓形虫阳性并不是心脏移植的禁忌证，但是医生需要对受者进行一定的预防措施。常规的针对杰氏肺囊虫进行甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲噁唑（TMP/SMX）联合用药预防可以有效防止弓形虫感染，进而在患病率低的地区则不必再行血清学试验。供体弓形虫病的筛查在非心脏移植中是非必需的，但是它已经被许多移植中心和OPO作为筛查的模块之一。

克氏锥虫的移植传播在流行地区（如墨西哥、美洲中南部）是一个重大的问题，并且在美国的病例报告也呈上升趋势。近期的一次会议提出了一个指导意见，包括避免从受感染供者获取心脏、对受者进行聚合酶链反应（PCR）和镜下血沉棕黄层检测以诊断其早期感染并加以治疗。

供者和受者筛查：病毒感染

鉴于供者和受者双方的血清学状态对于判断感染的风险都很重要，所以双方的病毒学筛查会放在一起讨论（表3）。需要特别注意婴儿的抗体状况，因为母源性的抗体发挥了重要的作用。更加详细的感染临床表现和治疗措施在这些指南中都会有所体现。

CMV

供受双方的CMV的血清学状态是预测移植后感染的重要指标。CMV供者阳性受者阴性（D+/R-）是组织侵袭性CMV、复发性CMV以及耐更昔洛韦CMV的最大危险因素。因此，所有的供者和受者需要进行CMV感染的常规血清学检测。D+/R-状态并不是移植的禁忌证，但是需要加强围手术期监测和相应预防。血清学阳性的受者，不论供者状态如何，都有CMV复发的风险，并且通常都应接受预防性用药或术前的相关处理和治疗。目前有许多不同的术前诊疗方案。在本指南的其他部分将会针对CMV的预防和治疗进行充分的讨论。

EB病毒（EBV）

原发性EBV感染一般来说可能会较为严重，并且造成移植后传播，移植后淋巴组织增生性疾病（posttransplant lymphoproliferative disease，PTLD）是最严重的EBV相关并发症。受者EBV血清学阴性时，PTLD的风险最高，特别是在儿童受者中。EBV血清学阳性受者的PTLD风险同样可以升高，尤其在接受较强的免疫抑制剂如抗T细胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）和T细胞共刺激途径阻断剂belatacept治疗的受者中。移植前进行血清学检测有助于确定风险最高的受者群体，并且指导医生借助EBV-PCR和先期干预（如降低免疫抑制的强度）进行密切观察和监测。所有的受者和供者都应进行EBV血清学检测，目的在于判断术后淋巴瘤的发生风险。英国移植协会和英国血液病标准委员会近期公布了针对移植前受者PTLD筛查和诊断的一份更加细致广泛的临床指南。

表3 供者受者筛查结果相应的干预措施

其他疱疹病毒

其他临床上较为重要的疱疹病毒包括单纯疱疹病毒（HSV-1和HSV-2）、水痘-带状疱疹病毒（VZV）、人类疱疹病毒-6和7（HHV-6和HHV-7）、以及HHV-8。HSV筛查在一些移植中心已经开展，其他中心正在开展通用的抗病毒预防性治疗，疗程为术后至少一个月。鉴于初发的水痘是可能致命的，VZV筛查对于受者来讲显得十分重要。如有可能，可以给予受者术前的疫苗预防。

目前人们认识到HHV-6和HHV-7可能是CMV感染、真菌感染以及移植物功能障碍的协同因素，所以对于它们的关注日益增长。因为几乎所有的成人都是血清学阳性的，所以并不推荐对供受双方进行HHV-6和HHV-7筛查。而这些筛查程序对儿童移植是否有帮助目前仍无定论。HHV-8是卡波西肉瘤的病原体，它在术后可能会复发，并且也能够通过移植传播。在人群研究中，HHV-8的血清流行病学特性是有很大差异的。目前对如何预防复发也并没有统一的共识，因此目前并不能给出确切的术前筛查指导意见。

HBV

所有的供受者都应进行标准的HBV检测。关于HBV的复杂情况会在这一系列指南中的肝炎版块着重详细讨论。供者筛查需要至少包括乙肝表面抗原（HBsAg）、核心抗体（HBcAb），为更加有效需单独检测免疫球蛋白G（IgG）和IgM。供者HBsAg阳性或HBcAb-IgM阳性提示HBV活动性感染。HBsAg阴性、HBcAb-IgM阳性的个体可能正处于感染窗口期。这类的供者通常不适宜器官捐献，但是，部分移植中心还是会将这类供者的器官移植给具有HBV免疫性〔即表面抗体（HBsAb）阳性〕的受者体内，同时加强术后预防和监测。单独的HBsAb阳性通常提示供者之前接受过疫苗接种或已进入感染恢复期，并且这类供者通常认为并不具有HBV的高传播力。

最棘手的问题是如何使用HBsAg阴性或HBcAb-IgG阳性的供者（或称“核心抗原阳性供者”）的器官。这样的情况也可能是假阳性结果（如果只有HBcAb阳性）或慢性HBV感染。后者是肝脏移植HBV传播的高危因素，因此过去人们通常不会使用这类供者的器官。但是在术后严密预防的情况下，现在人们越来越多的使用这类器官。非肝移植受者感染的风险比较低，但是偶有发生。通过术前给予疫苗可降低这样的风险。部分移植中心只给有生命威胁或疫苗接种的受者应用这类器官，或者术后预防性地给予HBV免疫球蛋白（HBIG）或拉米夫定。因为这类器官的出现概率较高，所以需给予所有血清学阴性的移植受者以免疫接种，但对于那些终末期器官疾病的患者免疫接种效果欠佳，他们需要提高剂量并且多次接种以达到预期的免疫效果。供者HBV的DNA水平可以帮助医生决定预防性用药的策略，尽管检测结果通常是在移植后才能得到。其他关于预防性用药指导的信息会在系列指南的肝炎版块详细阐述（见后续第16章）。

HBV受者筛查对于术后管理是有帮助的。对于因HBV感染导致晚期肝病而接受肝移植的患者来讲，有许多术后预防HBV复发的策略和指导，它们大多推荐使用HBIG或抗病毒制剂。HBsAg阳性受者的肝外器官移植的情况是有争议的。在早年的肾移植中，这样的移植是可以进行的，但是会导致某些受者发生早期爆发性肝炎，导致大多数受者发展为慢性肝脏疾病。有些受者会处于持续的无症状状态，并没有病毒活跃复制的迹象。给予有效的抗病毒药物如拉米夫定、阿德福韦、去羟肌苷之后，移植手术会更加安全，尽管抗病毒药物耐药同样是一个棘手的问题。

HCV病毒

HCV感染通常是慢性的，并且供受双方需要经过标准的血清学检测进行筛查。HCV是肝移植的主要指征，并且尽管HCV术后复发很常见，但是受者以及移植物的存活状况并不比因其他疾病而移植的差。相比HCV血清学阴性的受者、HCV血清学阳性的肾移植受者术后肝脏疾病及脓毒症的危险性更高，然而相比于保守治疗，进行移植的收益还是大于风险的。术前治疗HCV病毒血症的作用目前仍处于研究阶段。而对受者HCV的处理指导将在系列指南的16章中详细阐述。

由于任何器官的移植都有HCV传播的风险、HCV阳性供体器官的使用目前仍存在争议。HCV NAT（HCV-RNA）检测呈阳性提示病毒复制较为活跃，这类供者具有较高的病毒传播力。然而如果对尸体供者进行这样的检测，检测结果在术前是很难得到的。NAT阴性、HCV抗体阳性供者的移植传播风险并未定论。近期的一些疾病传播事件已经证明，血清学阴性的供者也可以通过多种器官和组织的移植来传播HCV。感染发生到抗体形成的时间是有较大个体差异，尽管病毒RNA在急性感染中比抗体出现的更早。更多的快速分子检测有望使医生在移植手术前便可获得尸体供者疾病传播风险的评估结果。无论何时，HCV血清学阳性的供者器官在应用到移植时，我们都推荐医生对受者执行严格的知情同意程序。

HIV

HIV阳性的供者器官不被用来移植，其疾病传播风险是明确的。在美国，使用HIV血清学阳性的供者器官来进行移植是非法的，移植前对供受双方都必须进行HIV-1和HIV-2血清学检测。然而HIV-2在美国是较为少见的，并且HIV-2的血清学筛查常常呈现假阳性，通常会对来自西非（HIV-2流行地区）的供者或受者进行HIV-2的特异性检测。Western blot试验作为任何HIV-1或HIV-2筛查试验的确证试验是必需的。对于暴露于HIV危险因素但HIV血清学阴性的活体供者，NAT试验是必需的，因为NAT会先于抗体检测出现阳性结果。由于目前积极的抗逆转录病毒治疗（HAART）已较为成熟有效，受者HIV感染已不再是实体器官移植的禁忌证。国际上的多个研究，包括美国国内的多中心研究，已经评估了HIV稳定性感染患者的移植风险。移植物与受者的1年和3年生存率可以与无HIV感染患者的情况相类似，但是术后对于这类患者进行精细的护理以及密切监测免疫抑制剂与HAART药物间相互作用的药代动力学状况是移植能够成功的关键。在一个150例HIV阳性受者中的研究显示肾移植术后急性排斥反应发生率增高，但受者的HIV感染得到了有效的控制，并且患者和移植物的生存率也与无HIV感染的病例类似。关于受者HIV感染的更加复杂的情况将在系列指南的第17章中详细阐述。

人类嗜T细胞病毒（HTLV-1/2）

HTLV-1在某些特定地区呈地方性流行趋势，包括加勒比地区、日本和非洲的部分地区，并且通常是没有症状的。然而，感染HTLV-1后会在对年甚至几十年以后导致HTLV-1相关骨髓病或热带痉挛性轻截瘫，或是成人T细胞白血病或淋巴瘤（ALT）。这样的疾病进展的发生率小于1%，而在流行地区的血清阳性的个体中发生率则为2%～4%。HTLV-2是一种地理上分布更广的病毒，并且在血清学上很难与HTLV-1型相鉴别，尽管它们的病程间的关系尚未明确。

针对尸体供者HTLV-1/2的筛查直到2009年才被标准化，当时的UNOS/OPTN终止了对尸体供者的筛查，主要原因是很难通过血清学检测将HTLV-1与HTLV-2区分开来。尽管它的发病率在美国比较低，但是供者传播疾病的案例曾经发生过，并且某些病例出现了严重的神经系统甚至恶性并发症。而移植物和受者的生存率在HTLV-1/2阳性与否的不同情况中没有明显区别。Western blot试验或NAT可能会将二者区分开并防止移植后感染，同时也能防止因假阳性而产生的不必要的供体器官浪费。然而西班牙研究人员报道了供者来源的HTLV-1传播并引起骨髄病的案例，表明在使用HTLV-1感染的供体器官需要特别的小心。在流行地区，受者通常会接受HTLV-1/2抗体检测，尽管移植后所需要采取的措施目前仍无定论。在日本进行的HTLV-1血清学阳性肾脏移植病例中尚未观察到复发迹象。

新出现或罕见病毒感染：西尼罗病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、狂犬病以及严重急性呼吸综合征（SRAS）

目前人们越来越认识到新出现的供者来源病毒感染对于移植手术预后的重要影响，而这种影响在受者上并没有严重的表现。在大多数的病例中，目前尚无有效的筛查方法，所以熟悉获得感染的危险因素以及这些疾病自然病史对于尸体供者器官的评估非常重要。

WNV是黄病毒属的一种，它能够引起脑膜脑炎，并且近期在美国出现过。2002年，第一例经输血和移植手术的病毒传播被报道。然而现在仍不明确这种疾病传播的风险究竟有多大，而WNV感染蚊虫和人类的水平波动以及地理分布情况使风险评估变的很复杂。血清学以及PCR检测是可行的，但是相对耗时较长。对于出现有无法解释的发热、精神状态改变、脑膜炎或是脑炎的患者不应成为器官供者。在这些疾病的高发地区或处在高发季节时，移植中心需要特别注意供者的状态。从2002年7月起，美国所有的血库都已借助NAT检测了血制品WNV的情况。在2003年的秋天、美国健康资源和服务管理局（HRSA）公布了一份针对WNV的临床指南，在这份指南中他们推荐在临近移植时对所有的活体供者进行NAT检测。避免使用任何怀疑或确诊的WNV脑炎患者捐献的器官。临床上对移植后短期内出现的任何发热现象应提高警惕。NAT检查在某些UNOS地区则产生了伦理问题，因此目前并没有强制应用到供者筛查中去。而目前可以肯定的是，由NAT带来的假阳性结果会导致很多捐献器官的浪费，进而使得很多等待肝脏或心脏移植的患者死去。

LCMV

啮齿动物相关的沙粒病毒属已经在若干供者来源的受者感染爆发中被发现，而且只有一个病例没有产生致命性的感染。在其中一次疾病爆发中，供者感染的发生是来自于宠物仓鼠。时至今日，虽然已有数次相似的疾病爆发，还没有一种有效的筛查手段可以排除那些感染了LCMV的供者。CDC已经发布了针对啮齿类宠物相关LCMV的防控指南。移植中心需要特别注意供者是否存在合并有无菌性脑膜炎的LCMV感染，同样也要注意那些曾经密切接触过野生或宠物类啮齿动物的无症状供者。

狂犬病是另一种可以致命的供者来源的传染病。在多数描述较为详尽的爆发过程中，移植受者接受了死于蛛网膜下腔出血的供者器官后会很快出现急进性的脑炎，而所有的患者都死于这类感染。回顾性的研究发现，这些病例中的供者都曾有过近期被蝙蝠咬伤的病史，并且呈狂犬病毒抗体阳性。在美国，狂犬病多数通过咬伤、抓伤或其他血液沾染鼠类、浣熊、臭獾或狐狸的唾液的方式进行传播，所以狂犬病和LCMV的病例提示我们需要考虑是否应该向所有的供者询问近期的动物接触史、咬伤史或其他可能的暴露因素，以补充现有的可以获得的病史资料。由于狂犬病的高致死性，我们建议医生避免应用有任何狂犬病感染可能的供者器官。

2003年出现了一种可以引起严重呼吸道症状的新病原体。SARS是由一种既往未报道过的冠状病毒（SARS-CoV）引起的，而它主要在医院和家庭中进行传播。至少10%的患者需要机械通气。至少有一例移植受者死于SARS。尽管通过移植传播在理论上是可能的，但是这样的危险程度尚未知晓。最新的供受者筛选原则可能会排除那些新发的SARS患者。但是既往感染过SARS或只有亚临床感染的供者带来的结果尚未可知。多伦多（2003年爆发地的其中一个）的相关专家提出了可供筛査成人以及儿童供者的方法，这种筛查方法将供者的医院就医经历同他的症状、疫区接触史以及其他患者密切接触史一道作为感染的危险因素进行考虑。如果SARS再次出现或有其他新发传染病出现，这样的筛查方法会是很有帮助的。

甲型流感

2009年，新出现的甲型流感病毒造成了全世界的大流行。感染在低龄人群中更为常见且往往病情较重并伴有继发性细菌感染，而在怀孕的妇女、已有肺部疾病且需要特殊支持治疗的人群中也较为多见。对儿童移植的影响是值得考虑的，因为这会带来更长时间的住院或继发感染，然而鲜有接受了早期抗病毒治疗但是死亡的病例报道。儿童供受者筛查的指南已经公布。这些指南推荐对有符合流感病毒感染相应症状的供者进行筛查，而并没有推荐将筛查常规化。由于可能会发生移植传播，指南建议那些经过了正规的抗病毒治疗的供者可以捐献除肺和小肠以外的器官。在供者的治疗未完成时推荐对受者使用适当的经验性治疗。大范围的流行提醒我们应该注意对受者和医疗工作者进行免疫接种，并且警惕因为移植带来的可能的疾病播散。

其他新发的可能造成传染的病原体，可能会影响供者器官的可接受性或者受者的移植机会。建议避免将可能造成传染的个体引入移植，因目前尚缺乏足够的信息来提供有关预防措施的建议。

或许在将来的临床指南中能够提出针对新发病原体的辅助筛查试验或针对已知病原体的更加敏感的试验。这些研究小组会考虑到试验的可行性、尸体供者移植时间窗的限制以及试验结果假阳性可能带来的器官浪费。

受者筛查：术前活动性感染的检测

移植受者由于相应器官严重功能衰竭，其感染发生风险是很高的。等待肾移植的患者可能会因血液透析或腹膜透析而发生穿刺部位或导管相关的感染，感染也可能会发生在上尿路或下尿路的任何一段。等待肝移植的患者会有吸入性肺炎、自发性细菌性腹膜炎、尿路感染以及静脉导管相关感染的风险。需要胰腺移植的患者可能会发生糖尿病足及相关的骨髓炎。需要心脏移植的患者可能会发生与经静脉的心内导管相关的感染或者作为移植前辅助治疗器械的辅助人工心脏相关的感染。另外，因先天性心脏病而需要心脏移植的患者可能会继发肺炎。

辅助人工心脏相关的感染并不是移植的禁忌证，只要在移植时将其移除，并且采取适当的移植后抗菌药物治疗，通常都是可以治愈的。

对肺移植受者的筛查包括评估气道菌群的迁移以及仔细地回顾既往肺部感染病史。囊性纤维化的患者会发生假单胞菌或洋葱伯霍尔德杆菌等多耐药菌种的细菌定植，也会有其他病原体的侵入，包括金黄色葡萄球菌、产碱杆菌属、克雷伯菌属、不动杆菌属、狭长平胞属、曲霉菌属以及丝孢菌属等。了解移植前菌种定植的情况有助于我们制定个体化的围移植期的预防性抗菌治疗方案。目前感染伯霍尔德杆菌属的患者是否能够接受肺移植仍存在争议。伯霍尔德杆菌属分子分型可以用来判断感染的风险，例如感染洋葱伯克霍尔德菌以后，移植术后的转归较差。

受者筛查：结核分枝杆菌感染

所有的患者都应在术前接受结核菌素皮试，而那些皮试阳性的或有活动性结核杆菌病史的，都应该接受进一步的检查以排除活动性疾病的可能。IGRA检测可能会有助于评估接受卡介苗接种的患者的状态，因为IGRA检测可以在5岁以上的人群中区分PPD阳性是由于卡介苗接种引起的还是由于潜伏性结核感染引起的。

在免疫抑制情况下，需给予LTBI患者预防性治疗措施来防止感染复发。关于LTBI的治疗将会在系列指南的第8章关于结核的部分中详细讨论。

对于有临床病史、X线片检查或病原体培养表明存在结核病或其他分枝杆菌感染的等待移植患者，应该进行进一步的检查以确定疾病是否处于活动期，检查的项目包括CT扫描、支气管镜或其他必要的手段。任何分枝杆菌的感染都应进行适当的治疗，直到微生物学和X线片检查结果显示疾病缓解才可以考虑进行移植手术。

受者筛查：真菌感染

术前真菌定植，例如曲霉菌属定植，在肺移植患者中较常见，尤其多见于囊性纤维化病的患者。这些有真菌定植的患者需要迅速进行评估以排除活动性感染的可能。尽管术后曲霉菌病是很严重的并发症，但是移植医生在处理真菌定植的患者时，普遍更加依赖于术后的防控措施，而不是术前应用抗真菌预防性治疗。而对于一名受到真菌感染（而非定植）的患者移植前应得到有效的治疗，直到X线片检查、临床症状体征和微生物学检查等结果显示病情得到了有效控制，以减少术后感染甚至死亡的风险。关于曲霉菌感染的诊断、预防和治疗的详细信息将会在系列指南的相关章节中详细阐述。

在球孢菌病流行地区术前进行地方性真菌病的筛查通常是非常有帮助的。在这些地区如果移植前有活动性感染病史或抗体阳性，通常是需要终生进行吡咯类药物的预防性治疗的。移植术前进行组织胞浆菌病筛查通常并不会起到太大作用，因为潜伏性感染患者的抗体可以是阴性的。然而对于来自疾病流行地区的患者中出现的术后发热应高度怀疑组织胞浆菌病的可能性。

受者筛查：寄生虫感染

生活在类圆线虫病疫区（通常位于热带的农村和美国东南部分地区）或有长时间疫区停留史的移植受者，发生术后类圆线虫感染的风险是很高的。血清学的筛查比粪便检查的敏感性更高，因此更加推荐在疫区使用。对于抗体阳性的受者，可以移植术前给予短程的伊维菌素或噻苯哒唑的治疗，尽管治疗的效果并没有经过临床随机对照试验的验证。而上文已经谈到，接受心脏移植的患者均需进行弓形虫抗体的检测，抗体阳性的受者需进行预防性的治疗。美洲锥虫病及其他寄生虫疾病的相关问题将在系列指南的其他章节中详细讨论。

受者筛查：病毒感染

活动性的初发病毒感染，如CMV、EBV或HBV，在移植中较为少见。虽然如此，但如果检测出受者存在活动性的病毒感染，则需相应推迟移植手术的日期，直到感染状况得到控制和缓解，并使得患者获得对病毒的天然免疫力，从而避免因术后给予抗排斥免疫抑制治疗而产生的继发感染。而具有相应症状，提示可能发生社区获得性病毒感染的患者，也需进行同样的处置。如果在移植前存在HIV暴露的机会，受者则须进行HIVNAT和HIV抗体的检测。而上文已经详细讨论了筛查供者和受者双方病毒感染的相关内容。

术前免疫

术前对受者的评估将会给术前免疫支持提供重要依据，而由于术后将会进行抗排斥的免疫抑制治疗，术前免疫接种通常是更为有效的。关于术前免疫接种的相关指导将在系列指南中的其他部分进一步讨论。

所有的受者术前均应接受疫苗可预防感染的检测，并且尽可能地进行免疫接种。VZV抗体阳性的受者需接受正规的水痘疫苗接种程序。然而如果移植手术是在紧急情况下进行的，则不应再进行这类减毒活疫苗的预防接种。带状疱疹疫苗同样也是减毒活疫苗，而相关部门已经批准在免疫功能没有明显减退的老年人身上使用。但我们仍需要进一步了解移植术前带状疱疹疫苗的接种是否能够预防术后的复发。但是目前的观点认为，如果手术在4周以后才进行，则可以给予患者疫苗接种。

HBV血清学阳性的受者和供者均需接种HBV疫苗，特别是HBsAg阴性HBcAb阳性的携带者作为供者的情况。接受透析的患者，则应加大剂量。患有渐进性肝脏疾病患者发生爆发性甲型肝炎的风险较高，因此需要接受甲型肝炎病毒（HAV）疫苗接种，尤其在肝脏疾病进展早期使用效果较好。HAV和HBV联合疫苗是可以产生免疫力的，但是需要更多的移植供者和受者数据来证明它的效果。

麻疹-流行性腮腺炎-风疹三联疫苗（MMR）含有减毒的活病毒。1956年以前出生的患者已具有天然免疫力，而之后出生的患者在移植前需接受二次剂量接种。

2岁以上的儿童都应接受肺炎球菌疫苗接种，因为他们近5年都没有接种过。最近5～10年未接受过破伤风-白喉-百日咳类毒素疫苗（TDAP）的患者，需接受破伤风-白喉类毒素的接种，并且考虑到近年来百日咳的发病有上升趋势，也要采取适当的应对措施。

移植术前咨询

移植前的预防措施不应局限于用药物和疫苗接种。术前患者和家属教育同样重要。移植前授课和纸质教材更有帮助，材料的信息应该包括洗手和手部卫生状况、环境暴露、避免进行的活动、饮食安全与管理、食源性病原体、宠物接触史和疫区接触史。术前对患者告知移植可能带来的感染风险以及相应的防控措施也非常重要。让患者了解治疗的目的所在、可能产生的问题以及他们该如何配合医生的工作是移植成功的基础。

结论及展望

终植术前供者和受者筛查给评估移植手术的可行性和安全性提供了重要依据，包括决定术后所采用的预防性措施、术前检测和治愈受者的活动性感染、利用疫苗提高受者的特定病原免疫力以及对患者和家属进行感染预防方面的宣教。未来的研究将会更加关注快速分子诊断试验以及其他针对临床中新出现病原体的辅助诊断方法。（未完待续）