护理干预对心脏死亡器官捐献肝移植患者依从性的影响

周鑫，叶啟发，2，姜雨笛，李双卉，王彦峰，贺学宇（.武汉大学中南医院肝胆疾病研究院，湖北 武汉 43072；2.中南大学湘雅三医院卫生部移植医学工程技术研究中心，湖南 长沙 4003）

我国人体器官移植事业起步于20世纪60年代。经过半个多世纪的发展，人体器官移植种类和移植成功率也达到或接近国际先进水平。大量统计数据表明，我国人体器官移植在数量上已居亚洲第一、世界第二[1]。同时，在我国器官移植种类中，肝脏移植仅次于美国，手术成功率≥90%，但移植术后生存率总体低于美国等国家，所以我们的任务已不再是解决单纯的移植手术技术问题，而是要充分、有效地利用有限的资金和供体资源努力提高移植患者的术后长期生存率及生活质量。调查报告显示，缺乏有效的术后健康管理措施是导致移植患者长期生存率下降的重要因素[2]。因此，我们致力于探讨护理干预与患者依从性之间的关系和影响因素，制定完整、连续的随访制度，保证有效的健康管理措施，提高患者术后长期生存率及生活质量，为临床随访提供新的理论思路和实践目标。

1 方 法

1.1 调查对象

2011年6月至2013年2月，随机抽取在本院移植中心门诊进行术后随访的40例心脏死亡器官捐献（DCD）肝移植患者作为调查研究对象。其中男性30例，女性10例；年龄22～65岁，平均41岁；接受问卷调查时，患者移植术后时间在6～84个月不等。本次调查对象无精神、神经疾病史，无智力缺陷者，所有患者均为自愿、合作接受调查。

1.2 调查方法

1.2.1 问卷内容

该调查表共有5部分，26个条目。内容包括：① 基本信息：姓名、性别、年龄、手术时间、文化程度、医疗费用支付情况；② 用药依从性：知道自己服用什么药物、明确服药时间、无遗漏或重复服药、无私自调药；③ 生活习惯依从性：坚持低脂、低油、低盐饮食，不吃柑橘类水果，坚持优质蛋白饮食，坚持锻炼，尽量避免去公共场所，不抽烟、不喝酒、保证良好休息；④ 自我监测依从性：监测血压，检测血糖、体温；⑤ 复诊依从性：知道下次复诊时间，复诊时主动与医生沟通，若有不适及时就诊，家庭社会支持复诊、按照医嘱时间复诊。

1.2.2 评估标准

第一部分为基本信息，不计分。第二至五部分每条目均采用0～3分的记分方法，总依从性为四部分得分之和，得分越高，表示依从性越好。

1.2.3 问卷填写情况

由研究者本人采用统一的解释语言指导患者填写问卷。问卷发放给患者后要求其在规定的时间内填写，患者独立做出选择。本次共发放问卷40份，有效收回40份，有效回收率为100%。

1.3 统计学方法

应用SPSS软件进行统计学分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，观察结果采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 依从性调查表结果

调查结果显示，肝移植术后患者的总依从性得分在43～60分之间，平均53.45分。

2.2 根据基本信息对患者进行依从性比较

由表1可见，不同年龄段、术后时间、医疗支付情况的患者依从性差异均有统计学意义。年轻患者依从性较年长患者差，术后时间≥1年的患者依从性较术后时间＜1年的患者差，自费患者较医保患者依从性差（均P＜0.05）；而性别、文化程度不同的患者依从性差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 肝移植术后患者基本信息分类依从性比较

2.3 根据用药、生活习惯、自我监测和复诊依从性评分针对不同类型患者进行对比

由表2可见，用药依从性及复诊依从性差异无统计学意义，生活习惯依从性及自我监测依从性差异有统计学意义。生活习惯依从性中，年轻患者比年长患者依从性差；术后时间≥1年的患者比术后时间＜1年的患者依从性差；自费患者比医保患者依从性差（均P＜0.05）。自我监测依从性中，年轻患者比年长患者依从性差；术后时间≥1年的患者比术后时间＜1年的患者依从性差（均P＜0.05）。

2.4 综合分析

综合表1、表2可见，在移植术后依从性中，年轻患者及术后时间≥1年患者在生活习惯依从性及自我监测依从性中表现较差（均P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 肝移植术后患者依从性的特征

本次研究发现，肝移植术后患者依从性中复诊依从性及用药依从性最好，生活习惯依从性及自我监测依从性最差。

3.2 影响肝移植术后患者依从性的相关因素

3.2.1 年龄

不同年龄段存在不同问题。周大义[3]调查表明，年轻患者因为工作或应酬业务，尤其是一些特殊职业者如驾驶员、警察等，作息时间和工作环境的不规律性影响依从性。年轻患者对自己身体比较有信心，导致了他们的依从性降低。Chisholm等[4]发现，年老患者因健忘对用药依从性有影响。

3.2.2 移植时间

移植时间越长者依从性越差。Maxine等[5]提到健康信念模式的影响，当患者主观感受某病危害性越大时，其遵医行为越好，反之，则越差；患者认为采取遵医行为获得利益越大，则其依从性越高。移植术后时间越长者认为肝功能恢复良好，且自身具备自我护理的能力，故依从性降低。

3.2.3 经济状况

公费医疗依从性高于自费患者。我国的肝移植平均费用每人需人民币40万元左右。术后每人每年的费用约为l万元～2万元[6]，对我国多数家庭来讲经济压力沉重。特别对于一些个人或家庭收入较少或收入不稳定的患者，面对长期的经济压力，其依从性会降低。

3.2.4 家庭社会支持

依从性较高的患者得到了良好家庭支持，而缺乏家人支持的患者依从性较低。Lehane等[7]指出，强大的社会支持能改变患者的行为，提高其治疗依从性。所以，了解到不同的社会支持状况，给予患者相应的疏导和针对性的指导，是在随访工作内容中不可缺少的一部分。

表2 肝移植术后患者用药、生活习惯、自我监测和复诊依从性比较

3.2.5 对医护人员信任度及满意度

良好的医护患关系是提高患者依从性的重要因素。王颖等[8]调查表明，通过医护的关心及督促能提高患者的依从性，将被动变为主动的自觉行为。张烨英等[9]研究结果表明，患者满意度是一项重要的质量指标，要认真对待每位肝移植患者的每一次随访，有耐心、有爱心，以提高患者对医院的信任和满意，从而提高患者的随访依从性。

3.3 影响DCD肝移植依从性的护理干预

3.3.1 制定健全、规范的随访管理系统

提高肝移植患者随访依从性，建立规范的随访制度及随访系统是必要条件[10]。研究者不断改进和完善随访制度，推进多种随访形式的发展[11]，建立移植病案，记录患者每次随访的数据，以及采用电话、门诊及网络方式进行随访，肝移植患者随访率明显增加。

3.3.2 制定个性化随访方案

针对年轻患者加强健康教育，提高对疾病及随访的认知度。为年老患者制定电话复查方案，增加电话随访频率，及时提醒患者来院复查。针对经济困难的肝移植患者，可呼吁社会各界给予关注，寻求红十字会或其他社会救助途径。

3.3.3 协调患者家庭关系，建立社会支持体系

了解肝移植患者家庭情况及家属的态度。家庭支持直接影响患者的情绪及心理，联合家属督促患者有效地提高依从性[12]。成立“移植之家”，通过举办肝友会、健教会、联谊会等活动，调动患者积极性，提高其生活质量。研究表明，积极的家庭和社会支持可以维护和增强随访患者的健康[13]；情绪低落是影响患者生活质量的危险因素，家庭及社会支持可以提高肝移植患者治疗的信心和勇气，提高依从性[14]。

3.3.4 提高医务人员自身知识水平

陈律等[15]调查显示，复查时肝移植患者表示出强烈的知识需求，要求随访工作人员要掌握丰富的随访知识，为患者提供术后指导及健康教育。医护人员只有不断学习新知识、新方法，才能适应不断发展的肝移植技术，为患者提供更优质的随访。

3.3.5 协调医生与患者关系

和谐的医患关系是提高患者依从性的重要因素。护理人员是连接医生与患者的桥梁，患者出院后医护人员要定期进行随访，了解患者的情况，给患者以充分的信息与帮助，使患者主动配合治疗。

3.3.6 鼓励患者回归社会

肝移植术后并非停止一切社会活动，要鼓励患者重新进入社会，告知患者应在力所能及的情况下从事社会工作或活动，工作量应从轻到重，循序渐进、逐步适应，以不疲劳为准[16]。戴霞等[17]认为，要针对患者不同的心理反应给予适当的指导，帮助患者尽快适应角色转换，回归家庭与社会。Bravata等[18]认为，对重新工作的肝移植患者提供健康保健和社会支持，将最大限度地提高他们的生活质量。有了生活质量的提升，才能保障更好的依从性，从而使患者从依赖走向独立，建立良好的自我管理能力。

4 结 论

肝移植患者术后良好的依从性是维持其生命、保持移植肝健康存活、减少并发症的重要保障，合理的护理干预可以提高随访频率及随访效果，根据患者个体差异制定不同随访计划，以满足患者不同时期的需求，从而增强移植患者的依从性，提高术后长期生存率及生活质量。