颈部淋巴结超声学分区法与外科学分区法的一致性比较

韦亚楠，李 潜，王 雁

(河南省肿瘤医院超声科 河南郑州 450008)

超声在颈部淋巴结检查中的优势越来越明显，现已成为颈部淋巴结首选的影像学检查方法，美国甲状腺协会及中国超声指南均明确要求甲状腺肿瘤术前须行超声检查，对颈部淋巴结进行评估，指导外科手术方案选择，因此要求超声能对颈部淋巴结进行精确分区。张晟等［1］认为超声诊断医生虽可根据淋巴结的声像图表现做出定量及定性诊断，但对于颈部淋巴结分区标准仍然认识不够。自2007年我们已经开始借助颈部淋巴结的外科学分区及影像学分区，在查阅大量书籍及与头颈外科医生反复切磋下终于将超声声像图上难以显示的一些外科学分区标志用相应的声像图上可以显示的标志替代，对颈部淋巴结的超声分区做了初步探讨。那么究竟颈部淋巴结的超声学分区与外科学分区的一致性如何，本文对此又做了统计分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年5月期间于河南省肿瘤医院行超声检查诊断为伴颈部淋巴结转移的头颈部肿瘤患者327例，其中男132例，女195例，年龄17～75岁，中位年龄46岁。所有患者均经超声检查发现伴颈部肿大淋巴结且经手术病理证实确实存在颈部淋巴结转移。

1.2 仪器 采用PHILIPS IU 22、IU Elite彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10～12 MHz。

1.3 检查方法 被检者取仰卧位，颈部仰伸或头转向一侧，根据超声声像图上能够显示的解剖标志对颈部肿大淋巴结进行精确定位，记录肿大淋巴结分布的区域。随访手术中根据外科学分区法对颈部肿大淋巴结的定位以及病理结果。

2 结果

2.1 颈部淋巴结超声学分区 以外科学分区法为标准［2-3］，借鉴影像学分区法［4］，将外科学分区定义的边界定义到超声学分区上，将超声难以辨认的或超声难以同时显示的外科学分区解剖学标志用其他解剖结构替代。Ⅰ区:颏下—双侧二腹肌前腹之间及颌下腺后缘之前发现的淋巴结即为Ⅰ区淋巴结。Ⅱ区:颌下腺后缘之后、胸锁乳突肌后缘之前、颈总动脉分叉之上的淋巴结界定为Ⅱ区淋巴结，颈内静脉后缘作为Ⅱa和Ⅱb的分界。Ⅲ区:颈总动脉分叉处之下至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界分别为胸锁乳头肌前缘、后缘。Ⅳ区:主要指颈内静脉及锁骨下动脉交角处、颈总动脉外侧的淋巴结。Ⅴ区:上界为胸锁乳突肌和斜方肌交界处，下界为锁骨，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘。Ⅵ区:上界为舌骨，下界为胸骨上窝。两侧界为颈总动脉内侧缘之内。

2.2 颈部淋巴结超声学分区与外科学分区对比 327例伴颈部淋巴结转移的头颈部肿瘤患者中，303例颈部淋巴结超声定位与外科学定位一致，有86例超声漏诊颈部Ⅵ区肿大淋巴结。24例超声提示的颈部肿大淋巴结分布的区域与外科手术及病理证实的颈部淋巴结转移的区域数不一致，主要分布在Ⅱ区和Ⅲ区，见表1。

3 讨论

颈部淋巴结的超声学分区法是以外科学分区法为标准，借鉴影像学分区法，将外科学分区定义的边界定义到超声学分区上，将超声难以辨认的或超声难以同时显示的外科学分区标志用其他解剖标志替代，如超声声像图上Ⅰb区的分界标志之一—二腹肌后腹不易辨认，故借鉴影像学分区法，可以用颌下腺后缘替代二腹肌后腹作为Ⅰb区的后界分界标志。Ⅱ区的前界系茎突舌骨肌，声像图上不易辨认，根据解剖结构和借鉴影像学分区法，同样以颌下腺后缘取而代之。超声因为一个探头扫查视野有限，颈侧部扫查时，不能同时显示作为Ⅱ区分界标志的舌骨体的影像，文献资料显示［5］，舌骨大角延伸至颈总动脉分叉处，相当于舌骨体下缘水平，故在超声声像图上可以将颈总动脉分叉处作为Ⅱ区的分界标志。又如，在Ⅲ区中部水平，胸骨舌骨肌侧缘与胸锁乳突肌前缘几乎在同一水平，所以，可以用胸锁乳突肌前缘替代胸骨舌骨肌侧缘作为Ⅲ区前界的标志，如此，我们在颈部淋巴结外科学分区的基础上，借鉴影像学分区法，得到了颈部淋巴结的超声学分区，经临床实践，得到本院临床医生的认可。

表1 不一致的颈部淋巴结分布的区域(n，%)

本研究结果显示，若仅从超声学与外科学对颈部淋巴结定位的一致性方面来说，两者的一致性高达90%以上。24例超声学定位与外科学定位不一致主要分布在Ⅱ区和Ⅲ区。根据我们已经研究出来的颈部淋巴结超声学分区的标志，Ⅱ区淋巴结为颌下腺后缘之后、胸锁乳突肌后缘之前、颈总动脉分叉之上的淋巴结;Ⅲ区淋巴结为颈总动脉分叉处之下至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处之上，胸锁乳头肌前缘、后缘之间;那么Ⅲ区水平，颈总动脉内侧的淋巴结应该归为Ⅱ区还是Ⅲ区有待我们进一步探讨。303例中有86例超声没有发现颈部Ⅵ区淋巴结而手术证实存在Ⅵ区淋巴结转移，这属于超声对颈部Ⅵ区淋巴结的漏诊。超声对颈部Ⅵ区淋巴结的检出率较低，可能原因有如下几点:①颈部Ⅵ区淋巴结亦称颈前间隙，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结及甲状腺周围淋巴结［6］。分析发现超声遗漏的Ⅵ区淋巴结大多分布于两侧气管食管沟，且长径多小于10 mm，该区位置较深，且转移淋巴结较小，对这类颈部淋巴结超声检出率不高。有文献报道［7］，常规灰阶超声对病变的确定依赖于界面两侧声阻抗的差异，正常或病理组织的声阻抗差值有千分之一即可形成界面反射，因此对不同的软组织分辨率很高;但是如果界面两侧声阻抗差值不足以引起反射，声像图上显示不出相应的差异，病变则不易诊断，而颈部Ⅵ区淋巴结声阻抗与周围组织差异小，故容易漏诊。②超声伪像的影响:超声波在组织中传播所发生的声速及声衰减的变化、反射、折射、声束的扩散等现象非常明显［8］，且超声成像是以3个物理假定为前提的［9］，而颈部Ⅵ区淋巴结受气管里气体、气管后方及侧方声影干扰就更易形成伪像，从而影像Ⅵ区淋巴结检出率。这些属于Ⅵ区淋巴结的解剖位置、肿大淋巴结的大小以及超声图像产生过程中成像的原理、技术、方法、诊断的主客观等因素出现伪像的影像造成了Ⅵ区淋巴结检出率低，但从超声对颈部淋巴结的分区及颈部淋巴结的外科学分区上来说，两者还是一致的。

综上所述，超声可以对颈部转移淋巴结进行精确的定位，有助于外科医生在术前制定更佳的淋巴结清扫方案，减少不必要的清扫范围，在节省手术时间的同时获得更佳疗效。

［1］张晟，王海玲，孙岭，等.术前超声分区诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的临床价值［J］.中国肿瘤临床，2010，37(16):917-920.

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［5］孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:562.

［6］邱日锋，饶文康，余晓琴.颈部淋巴结超声解剖分区与淋巴结超声特征结合对淋巴结定性的可行性研究［J］.江西医药，2014，49(3):272-274.

［7］他得安，王威琪，汪源源，等.基于超声背散射信号分析松质骨中的声阻抗［J］.中国生物医学工程学报，2007，26(4):487-492.

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