糖皮质激素治疗早期慢性重型乙型肝炎56例

（河南省漯河市中医院，河南 漯河 462000）

重型乙型肝炎是病毒性肝炎中较严重的一种类型，病情发展迅速，病死率高达60%～80%，严重威胁着乙肝患者的生命安全[1]。目前临床上应用抗病毒、保肝等综合支持治疗的方法使病死率有所下降，但仍缺乏理想的药物及方法。应用糖皮质激素治疗慢性重型乙型肝炎一直存在着争议，但随着抗病毒治疗的不断进展和抗生素及质子泵抑制剂的发展，糖皮质激素的应用已变得相对比较安全[2]。近几年，我们在抗乙肝病毒及常规综合支持治疗的基础上，加用小剂量激素治疗慢性重型乙型肝炎，积累了一些经验。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年2月至2013年2月收住院治疗的慢性重型乙型肝炎患者56 例，均符合2006年中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会制订的《肝衰竭诊疗指南》的诊断标准[3]，56 例患者均HBsAg 阳性＞6 个月，HBV-DNA＞10 ×104/mL，ALT＞正常值2 倍以上，伴有乏力、纳差、恶心、腹胀等消化道症状，黄疸进行性加深，血清总胆红素≥171μmol/L；凝血酶原活动度（PTA）为30%～40%；未出现肝性脑病或明显腹水。患者均无消化道出血、肝性脑病、大量腹水、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重并发症，属于慢性重型乙型肝炎早期，无其他激素使用禁忌证。在签署知情同意书后将纳入患者随机分为治疗组（28 例）和对照组（28 例）。治疗组中男20 例，女8 例，年龄25～57 岁，平均45.6 岁。对照组中男19 例，女9 例，年龄27～59 岁，平均46.5 岁。两组患者在年龄、性别、病情等方面无显著性差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 对照组：给予抗病毒（恩替卡韦，0.5 mg/d，清晨空腹服用）、保肝（复方甘草酸苷注射液、还原性谷胱甘肽）、门冬氨酸钾镁、多种维生素、血浆、白蛋白及维持水电解质平衡、防治并发症等治疗。治疗组在此基础上加用小剂量地塞米松静脉注射，3 mg/d，使用5 天，此后每5 天减1 mg 至停用，激素共应用15 天，4 周一个疗程。治疗期间监测患者的体温、血糖、血常规等变化情况，及时防治消化性溃疡出血、感染等并发症。

1.3 观察指标 记录和比较两组患者治疗4 周后的病情变化。1）症状和体征：分别记录两组患者治疗前后精神状态、乏力、巩膜颜色、纳差、腹胀等症状的变化，观察患者是否出现消化道出血、肝性脑病、大量腹水、自发性腹膜炎、感染等并发症。2）化验指标:治疗过程中每周检测肝功能、肾功能、PTA、血常规，每4 周检测HBV-DNA。

1.4 疗效评价标准 显效：不适症状明显减轻，肝功能正常或接近正常，PTA＞40%，HBV-DNA 下降。有效：不适症状减轻，肝功能改善，PTA 无下降，HBVDNA 无升高。无效：临床症状无改善或加重，肝功能无改善或加重，PTA 进行性下降，HBV-DNA 升高。

1.5 统计学处理 使用SPSS13.0 统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料比较用χ2检验。

2 结果

表1 治疗组与对照组治疗期间血清总胆红素比较（μmmol/L,±s）

表1 治疗组与对照组治疗期间血清总胆红素比较（μmmol/L,±s）

注：与对照组相比较，P＜0.01。

组别 n 治疗前 1 周 2 周 3 周 4 周治疗组 28 435.2 ±35.2 387.6 ±37.6 315.8 ±45.6 234.3 ±23.7 168.3 ±26.8对照组 28 420.5 ±40.6 407.2 ±22.7 386.7 ±30.8 307.8 ±22.5 275.8 ±27.4

表2 治疗组与对照组治疗期间谷丙转氨酶比较（U/L,±s）

表2 治疗组与对照组治疗期间谷丙转氨酶比较（U/L,±s）

注：与对照组相比较，P＜0.01。

组别 n 治疗前 1 周 2 周 3 周 4 周治疗组 28 587.3 ±62.9 406.3 ±28.4 307.8 ±29.5 257.3 ±35.3 138.7 ±30.7对照组 28 579.3 ±89.7 487.9 ±27.6 376.7 ±32.7 309.7 ±40.2 220.3 ±35.8

表3 治疗组与对照组PTA 与HBV-DNA 比较(±s)

表3 治疗组与对照组PTA 与HBV-DNA 比较(±s)

注：与对照组相比较，P＞0.05。

组别 n 凝血酶原活动度（PTA）（%） HBV-DNA（lgcopies/ml）治疗前 治疗4 周 治疗前 治疗4 周治疗组 28 32.35 ±1.15 45.76 ±3.25 7.25 ±1.15 4.12 ±1.30对照组 28 33.28 ±2.01 46.07 ±2.01 7.52 ±1.20 4.35 ±1.15

表4 治疗组与对照组好转率比较(n，%)

治疗组与对照组治疗期间血清总胆红素和谷丙转氨酶比较，分别见表1和表2;治疗组与对照组PTA与HBV-DNA 比较见表3，好转率比较见表4。

不良反应:两组病例均未出现消化道出血、肝性脑病、重度感染、水电解质紊乱等并发症。未出现与应用激素有关的不良反应。

3 讨论

重型肝炎发病机制复杂，目前认为主要是机体感染肝炎病毒后，在肝细胞内大量复制，诱发过强免疫应答，发生内毒素血症，引起肝细胞大量坏死，最终导致肝功能严重失代偿[4]。张南等[5]认为血清胆红素的高低间接反映肝细胞损伤的严重程度，是影响预后的独立因素。因此，迅速控制肝细胞坏死及降低血清胆红素水平是治疗重型肝炎的关键。但目前能减轻肝细胞炎症反应、促进胆红素代谢的药物仍然是广泛应用于临床的保肝、退黄药物，作用较弱，效果不理想。糖皮质激素具有抑制免疫反应、抗内毒素血症、减轻炎症反应、稳定肝细胞膜等作用，在肝衰竭早期能有效减轻免疫损伤、保护肝细胞、改善胆汁代谢，可明显促进黄疸的消退、肝功能的复常。临床上应用糖皮质激素治疗重型肝炎由来已久，一方面因为应用糖皮质激素对减轻黄疸、改善肝功能确实有明显的疗效，另一方面也可能出现感染、消化道出血等严重并发症，以致应用时非常谨慎，对于应用的利弊、时机、给药方法、疗程存在着疑虑。因此，作者探讨了小剂量糖皮质激素在治疗慢性重型乙肝中的作用。

本研究显示：对于早期慢性重型乙型肝炎，应用小剂量糖皮质激素可明显减轻患者的纳差、乏力、腹胀等不适症状，缩短病程，能明显降低血清胆红素、促进转氨酶复常，但对HBV-DNA、PTA 的改善无明显优势。小剂量糖皮质激素在慢性重型乙型肝炎早期有效地抑制了细胞免疫反应造成的免疫损伤，防止肝细胞进一步坏死，为肝细胞的修复和肝窦的重建打下了基础。因为剂量小，应用时间短，再加上同时应用强有力的抗乙肝病毒药物，有效地抑制乙肝病毒的复制，没有出现由于乙肝病毒复制活跃引起的病情加重，也没有出现消化道出血、严重感染等与激素有关的不良反应，经济方便，安全性好。

总之，应用小剂量糖皮质激素治疗慢性重型乙型肝炎能明显改善患者的症状及肝功能生化指标，缩短病程，比较安全；但对激素应用的时机、剂量、疗程及对疾病预后的影响尚未有更深入的认识，尚需要有大样本、多中心的临床研究进行验证。

[1]甘苏琴，龙尧.糖皮质激素治疗重型乙型肝炎的研究进展[J].医学综述，2011，6（12）:1856.

[2]周先珊，万谟彬，薛建亚，等.抗病毒基础上应用糖皮质激素治疗慢性重型乙型肝炎临床分析[J].临床肝胆病杂志，2008，24（2）:101.

[3]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华内科杂志，2006，45(12)：1053-1056.

[4]樊翠翠，赵彩彦.糖皮质激素治疗重型肝炎疗效的荟萃分析[J].中华临床感染病杂志，2012，5（5）:268.

[5]张南，王宇明，邓国宏，等.慢性重型肝炎患者的预后因素分析及预后模型的建立[J].中华肝脏病杂志，2005，13（10）：730.