腹腔镜胆囊切除术治疗急性炎症期胆囊炎的疗效观察

黄康正

(广西河池市巴马县人民医院，巴马县 547500)

处于急性炎症期的胆囊炎由于起病较急，患者的临床症状明显，表现为突发性右上腹持续性绞痛，伴有呕吐、恶心、发热、发冷、纳差等症状，常合并有胆囊结石或胆囊积脓等，是临床常见的急腹症疾病[1]，多采用腹腔镜胆囊切除术治疗。但由于胆囊三角区解剖不清，给手术带来一定困难，使部分患者需中转开腹或产生较为严重的手术并发症[2]。因此，熟练掌握腹腔镜胆囊炎切除术的手术技巧非常关键。现对我院25例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的患者资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011年8月至2013年5月我院收治的25例急性期胆囊炎症患者，男14例，女11例;年龄17～64岁，平均年龄(44.6±2.1)岁;发病时间7 h～8 d，平均(45±1.78)h;16例首次发病，9例反复发病;患者伴有不同程度的并发症，其中5例伴有心肌缺血，3例伴有糖尿病症，其余均无明显的并发症。B超检查提示:4例急性化脓性胆囊炎，8例萎缩性胆囊炎，8例急性水肿性胆囊炎，5例急性坏疽性胆囊炎;其中22例为胆囊结石性胆囊炎导致急性病变，其余3例为非结石性胆囊炎。术前应了解患者的病史，包括是否合并有肝硬化、血液病、心肺疾病、糖尿病等[3]，在围术期对以上并发症进行有效控制，并在术中做好血糖监测工作。术前进行B超检查，对手术难度做出评估;若发现胆囊壁的厚度大于4 mm，胆囊液性的暗区消失，颈部回声杂乱，胆囊体积异常等现象[4]，则考虑中转开腹。

1.2 手术方法 对所有患者采取气管插管全麻下四孔法腹腔镜下胆囊切除术，若在手术中出现胆囊渗血或者胆囊破裂的情况，则可附加腹腔引流术。

手术过程中若发现胆囊有明显增大的情况，行穿刺减压，以便暴露术野。在胆囊三角区行胆囊剥离时，注意找准胆囊管、肝总管及胆总管，并理清三者的解剖关系，找准胆囊壶腹后确认胆囊管便于解剖[5]。若在胆囊三角区，认不清解剖关系时，则应首先确认胆囊壶腹，这是手术的关键环节。手术中出现合并胆囊床大量出血时，可使用电铲电凝进行止血，或者使用纱布将其压迫后再使用电凝止血的方式[6]。对于创面较大、胆囊三角区的粘连较重、出血量大，或者对胆囊管及动脉处理不当的情况，则可放置引流管。手术后对患者的体征、临床症状及腹腔引流等情况进行严密的监测，若发现胆漏或者出血的情况，则应立即处理。

1.3 手术难度评价标准 若出现以下一种以上情况则视为手术难度较大:①手术时间大于90 min;②手术中出血量大于100 mL;③有中转开腹情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差(±s)表示，比较用t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

按照手术难度的评价标准，手术难度大的有3例，均中转开腹，其中2例因胆囊与周围组织的粘连且难以分开而被动行中转开腹，1例为主动性中转开腹;3例中转开腹中，有1例出现肝外胆管损伤，1例出现胆囊动脉出血情况。其余22例为手术较容易，且手术成功。手术难度较大的有3例，手术时间均超过90 min;住院时间也较手术容易组长，出血量也较手术容易组大。详见表1。

表1 手术难度大与手术容易组手术时间、出血量及住院时间的情况比较 (±s)

表1 手术难度大与手术容易组手术时间、出血量及住院时间的情况比较 (±s)

注:手术难度大组在以上三个指标的比较中均大于手术容易组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

组别 n 手术时间(min)出血量(mL)住院时间(d)难度大组22 80.1 ±4.56 60.2 ±0.31 12.1 ±0.24 3 114.4 ±3.12 126.8 ±5.94 20.3 ±1.56容易组

3 讨论

急性胆囊炎起病急，患者病痛严重，一般需要手术治疗。但又由于其病理较为复杂，尤其是在进行胆囊三角区解剖时，粘连紧密难以分辨，给手术带来一定困难，很多时候需要行中转开腹，易引起出血和胆管损伤等并发症[7]。25%的急性胆囊炎患者在手术中需中转开腹或出现较为严重的并发症[8]。因此，要求手术者熟练掌握手术技术并具备较强的处理突发病的能力。

3.1 胆囊的游离 急性炎症期的胆囊常被大网膜部分或全部包裹，此时可采用电钩或者分离钳沿着胆囊壁使用锐性或者钝性方式将粘连组织剥离，以便完全展露胆囊[9]。待肝十二指肠的韧带显露后，即可准备胆囊三角游离。进行粘连分离时，动作要轻慢，防止手术损伤或胆囊黏附十二指肠、横结肠的情况发生。若胆囊因积液严重肿大，或者胆囊壁增厚水肿或者坏死，夹持胆囊难度增大，可利用胆囊穿刺针吸引器进行胆囊穿刺，将脓汁或胆汁吸出，便于抓取胆囊。

3.2 胆囊三角解剖 进行胆囊三角区的解剖在手术中是最重要也是最为复杂的环节，稍有不慎就可能会导致胆管破裂、大出血等情况。胆囊三角区出现严重粘连，大多由于反复发作的慢性结石性胆囊炎导致，不过这种类型的粘连大多有间隙，使分离粘连成为可能。若胆囊三角区的水肿或粘连情况较为严重，可利用吸引器钝性分离胆囊三角区，以避免因粘连或渗血造成解剖变异胆管系统的损伤。注意理清解剖关系，若胆囊管的游离难度较大，不能强制分离，可将胆囊颈切断，将结石取出来，在贴近后壁的位置进行分离。分离时应注意胆总管所在的位置，避免游离过深而对肝总管、胆总管、右肝管造成损伤。

3.3 胆囊的剥离 处于急性期的胆囊炎，由于胆囊壁水肿增厚，存有胆囊床间隙，胆囊剥离较为容易。若胆囊炎反复发作，胆囊床间隙消失，则会造成剥离困难。此时可保留一部分胆囊后壁黏膜，利用电凝处理好胆囊黏膜的表面，并在胆囊床下引流4 d左右。不建议进行胆囊逆行切除术，以避免造成血管和胆管的损伤。

总之，腹腔镜技术的不断发展，使得手术适应证愈加广泛。利用腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎有很好的治疗效果。但由于病例适应证的改变，增加了解剖的复杂性，给胆囊炎手术带来一定的困难。这就要求手术执行者必须熟练掌握手术操作技术，如遇复杂情况，能够谨慎分析，并掌握中转开腹指征。

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[2]孙德刚，梁 品，孙国远.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治[J].医学信息(上旬刊)，2010，23(10):3863 －3864.

[3]李 培.浅析腹腔镜胆囊切除术并发症的预防与治疗[J].吉林医学，2009，30(7):628 －629.

[4]李 鹰.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治体会[J].现代中西医结合杂志，2009，18(9):1036 －1037.

[5]吕纯业，张 炜，霍中华，等.腹腔镜胆囊切除术后并发症31例分析[J].人民军医，2008，51(2):108 －109.

[6]杨 宏.腹腔镜胆囊切除术的临床疗效观察[J].中国现代医生，2010，48(17):154 －155.

[7]秦 博.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤18例临床分析[J].山西医科大学学报，2012，2(2):135 －137.

[8]屈坤鹏，高 鹏，黄海云.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术疗效观察[J].山东医药，2010，50(22):84.

[9]田伟龙.开腹和腹腔镜胆囊切除术223例对比分析[J].中国社区医师(医学专业)，2011，13(12):67.