椎弓根钉结合伤椎固定治疗36例胸腰椎爆裂性骨折的疗效

刘志富

(陕西省延安市人民医院创伤骨科，陕西延安，716000)

胸腰椎骨折是临床常见的一种骨外科疾病，大量临床研究表明临床上胸腰段骨折占脊椎总骨折发生率的40%以上，而胸腰段骨折的10%～20%为胸腰椎爆裂性骨折。临床上胸腰椎骨折的不稳定性，骨折块移位引起椎管狭窄，脊髓神经损伤是胸腰椎爆裂性骨折的主要特点［1］。胸腰椎骨折的传统手术方法为胸腰椎后路短节段跨伤椎4枚椎弓根钉固定(4钉法)，但存在复位稳定性较差，术后螺钉易松动、断裂，手术失败率较高等缺点。本科2010年3月－2013年3月采用椎弓根钉结合伤椎内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年3月—2013年3月在本院骨科住院治疗的胸腰椎爆裂性骨折患者72例，男40例，女32例，年龄14～79岁，平均(43.4±6.3)岁，发病0.5～3 d。入院经X线或CT检查加临床症状诊断为单节段胸腰椎爆裂骨折、单侧或双侧椎弓根完整;72例胸腰椎爆裂性骨折患者中合并原发性高血压19例，冠心病12例，糖尿病7例;致伤原因包括高处坠落伤31例，车祸伤14例，不慎摔伤11例，挤压伤8例，压砸伤6例，其他原因引起的2例;骨折损伤部位L1骨折32例，T12骨折19例，L2骨折10例，T11骨折8例，L3骨折3例。术前脊髓神经功能按ASIA2000分级标准评定［2］:A级3例，B级6例，C级11例，D级17例，E级35例。按照随机数字表法分为对照组(传统治疗的4钉法)和观察组(经伤椎附加1枚椎弓根钉固定的5钉法)，每组36例。2组患者年龄、性别、病程、骨折类型分布、合并基础病种等临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者的一般资料

1.2 治疗方法

纳入患者在全麻下进行手术，均采取俯卧位，腹部悬空。以伤椎为中心的后正中切口，剥离外部肌肉等组织，显露椎板及关节突，伤椎及其上下各1个椎体，在C臂X光机透视确定伤椎及椎弓根螺钉准确植入部位，采用Roy－camile植入螺钉。对照组采用传统手术治疗方法跨伤椎体上下植入4枚单向椎弓根钉撑开复位伤椎。观察组手术方法为先在伤椎相邻的正常椎植入4枚椎弓根螺钉，在伤椎两侧放入连接棒后撑开复位。打伤椎椎弓根扩孔，最后置入螺钉。患者有神经压迫症状者行后路椎板减压，探查椎管，解除对神经的骨性压迫，清洗、缝合、放置引流管，术后常规负压引流1～2 d，抗感染，术前有神经症状者应脱水治疗。手术螺钉选用苏州欣荣博尔特医疗器械有限公司提供的RSS1型、3型。

1.3 观察指标

比较2组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、治疗费用等围术期相关性指标;伤椎前后缘高度比、矢状面Cobb角、神经功能恢复等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，采用两样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及住院费用的比较

2组在手术时间、术中出血量及住院费用方面无显著差异(P＞0.05)，观察组住院时间显著短于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.2 2组患者伤椎前后缘高度及矢状面Cobb角比较

2组患者术后伤椎前缘高度、后缘高度、矢状面Cobb角较术前均有显著差异(P＜0.05或P＜0.01);半年后随访，观察组的伤椎前缘高度、伤椎后缘高度均优于对照组(P＜0.05或P＜0.01)。见表3。

表2 2组患者治疗前后神经症状、体征评分比较

表3 2组伤椎前后缘高度及矢状面Cobb角比较

2.3 2组患者在术后神经功能的恢复情况比较

2组患者经过手术半年后机体神经功能损伤有不同程度的恢复，手术前对照组患者根据ASIA分级显示，神经功能在A级的患者1例，B级患者3例，C级患者5例，D级患者9例，E级患者18例;手术治疗后神经功能恢复情况为A级的患者0例，B级患者2例，C级患者3例，D级患者6例，E级患者25例。观察组手术前A级的患者2例，B级患者3例，C级患者6例，D级患者8例，E级患者17例;手术治疗后神经功能恢复情况为A级的患者1例，B级患者1例，C级患者2例，D级患者2例，E级患者30例。手术后对照组有5例患者出现了螺钉松动，2例患者出现断裂并发症，观察组无1例出现断裂、松动等其他并发症。见表4。

表4 2组神经功能恢复情况()

表4 2组神经功能恢复情况()

神经功能ASIA分级A B C D E对照组(n=36)组别 时间0 2 3 6 25治疗组(n=36)手术前 1 3 5 9 18术后半年手术前 2 3 6 8 17术后半年1 1 2 2 30

3 讨论

临床上对于胸腰椎爆裂骨折患者，首选应进行手术治疗，最大限度地减少神经的损伤，恢复神经功能，矫正扭曲变形的伤椎椎体结构，使伤椎复位，重建脊柱的生理弯曲［3］。临床对于椎弓根钉结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂骨折应注意下述问题。

3.1 椎弓根钉结合伤椎固定的入钉点的定位

目前对于胸腰椎爆裂骨折患者一般均在C臂X光机透视确定伤椎的位置及椎弓根螺钉准确植入部位。一般在伤椎上下相邻的椎骨之间，如果在腰2椎骨以下者用手钻调整好TSA和SSA角后，在X线影像下根据椎体的长度，选择合适的螺钉型号进行操作［4－5］。

3.2 手术入路问题

对于胸腰椎爆裂骨折患者，手术的入路方式一般分为前路、后路以及前后联合三种方式，临床上根据脊髓损伤情况、伤椎的爆裂程度及方向，生理曲度的改变和伤椎移位情况共同决定的。前入路的特点是手术操作的创伤性比较大，出血较多，需要手术切口较深，患者活动后容易出现螺钉松动，断裂现象，手术的牢固性较差等;后路相对于前路来说切口较浅，出血较少，损伤小，手术方便操作，手术螺钉固定较为牢固，安全性高。如果胸腰椎爆裂骨折较为严重，骨折涉及胸腰椎三柱结构，椎管受压，必须行前后联合入路［6－7］。

3.3 传统手术方式的局限性

临床上由于胸腰椎爆裂骨折大多为二个脊椎柱以上损伤，所以稳定性较差，同时合并不同程度的脊髓神经损伤。传统的跨伤椎4枚椎弓根钉固定方法虽然可以恢复椎体高度，但由于椎体压缩、塌陷，脊柱载荷能力降低，术后易导致椎弓根钉松动、断裂，使手术失败，加重病情。对于严重失稳的胸腰椎爆裂骨折虽可通过增加固定节段来提高内固定的稳定性，但明显增加手术创伤和固定脊柱运动节段［8－9］。

3.4 椎弓根钉结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂骨折的优点

椎弓根钉结合伤椎固定有利于骨折复位和纠正后凸畸形。椎弓根钉结合伤椎固定可以有效增加脊柱的稳定性。该手术操作方便，能有效缩短手术时间，减少住院费用［10］。本研究表明，与传统4钉固定术比较，椎弓根钉结合伤椎固定可以有效提高手术治疗患者的伤椎前后缘高度及矢状面Cobb角(P＜0.05或 P＜0.01)，有效恢复受损的神经功能，减少了传统手术方式带来的断钉、断棒、退钉或钉棒弯曲、伤椎椎体高度及矫正丢失、甚至出现后凸畸形等严重并发症发生。但是二者在手术时间、术中出血量、住院费用方面均无显著差异(P ＞0.05)。

综上所述，附加经伤椎椎弓根内固定具有操作简单、复位准确、创伤较小、疗效肯定等优点，是临床胸腰椎理想的一种治疗方法。

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