肛裂切除黏膜下移术治疗陈旧性肛裂的临床疗效

彭万翔，刘新国

(重庆渝东医院，重庆，404699)

陈旧性肛裂是一种常见的肛管和肛门疾病，其主要表现为肛管裂口溃疡、不易愈合、排便时及排便后肛门部出现疼痛剧烈等［1］。目前，内括约肌侧方切断术是治疗陈旧性肛裂的主要治疗方式，但是其不仅给患者带来较大的痛苦，而且常出现并发症和不良反应。近年来作者采用肛裂切除黏膜下移术治疗陈旧性肛裂，在治疗的同时减轻术后疼痛，加速患者的愈合。本研究通过比较肛裂切除黏膜下移术与肛裂切除术的临床效果，探讨肛裂切除黏膜下移术的有效性及可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年10月—2013年10月收治的陈旧性肛裂患者100例，所有患者诊断标准均符合《中医病证诊断疗效标准》中的诊断标准［2］，有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血，而且其肛裂疼痛周期性，排便时疼痛，间歇期，括约肌挛缩痛(肛管括约肌收缩痉挛可持续数小时)，直至括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解，再次大便又出现疼痛。排除严重高血压、糖尿病、心脏病、凝血机制不健全、严重肝肾功能损害、严重腹泻及不按规定配合完成疗程的患者。男46例，女54例，平均年龄为(35.8±17.4)岁，根据患者的意愿接受不同的手术方式分为观察组和对照组，每组50例。2组患者在性别、年龄、临床表现、肛裂分期等一般资料比较无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

2组患者均采用常规消毒局部浸润麻醉。观察组采用肛裂切除黏膜下移术:将双手食、中指涂抹液状石蜡进行扩肛，持续时间约5 min，扩肛以见到肛裂伤口扩大，纤维性组织断裂，少量鲜血渗出，指感肛门松弛为适宜。肛裂的两边通过丝线标记来限定创面的范围，并通过丝线牵拉肛裂的皮瓣，逐步切除肛裂的三角形皮肤，让后位黏膜充分下降。将皮肤和皮瓣切除到齿线位置。在辨清解剖结构的前提下从后向前切除皮片。将内括约肌纤维垂直切开直至肛门足够松弛。将后位切口延长，将外括约肌肌束切到无法形成阶梯状。游离皮瓣，切断肛裂下部分内括约肌，松解肛门到肛裂顶部。2把组织钳来固定皮片后切开皮片，用第3把组织钳固定黏膜，用纱布的一角使黏膜充分地放松，使分离的部分足够深，并且用钳子将黏膜充分下移，将下移的黏膜固定在暴露的内括约肌上齿状线以下，吸收棉花和纱布外固定。对照组采用肛裂切除术:自肛裂两侧切开皮层，底端起于肛缘外1.5 cm，顶端止于齿线上0.3 cm，底宽0.5 cm左右，以组织钳提起底部切口的皮肤，向上锐性分离皮下纤维化组织，哨兵痔及肥大性肛乳头一并切除，缝扎出血点。将暴露的内括约肌下端切断1 cm，检查创面无活动性出血，创面填塞止血海绵，外加纱布加压包扎。

1.3 观察指标

观察患者创面疼痛、水肿及渗液消失时间及创面愈合时间，创面的愈合标准为上皮组织爬行并覆盖创面。在治疗14 d后换药时或大便时根据(VAS)视觉模拟评分法行疼痛程度评分，临床评定以0～3分为优，4～6分为良，7分以上为差。

1.4 统计学方法

所有数据均经SPSS17.0统计软件进行分析，各组数据以均数±标准差表示，计量资料采用t检验，率采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术后肛门疼痛、创面水肿、创面渗液的消失时间明显短于对照组，创面愈合的时间明显快于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 2组患者术后情况比较d

术后14 d，观察组中优 17例(34%)，良 26例(52%)，差 3例(13%);对照组中优 9例(18%%)，良20 例(40%)，差 21 例(42%)。观察组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

肛裂是肛肠外科常见的疾病之一，虽然其发病原因和机制的研究在不断深入，但是其发病机制至今尚未完全阐明，目前主要认为其与感染、外伤、解剖因素、精神因素、一氧化碳代谢失常、内括约肌神经丛退变、神经肽的变化等关系密切［2－3］。陈旧性肛裂是因反复感染、外伤等导致齿状线下肛管皮肤裂口形成溃疡经久不愈，同时伴有前哨痔、肛窦炎或肛乳头肥大和排便时肛门周期性疼痛［4］。慢性感染和内括约肌痉挛是造成陈旧性肛裂经久不愈的主要原因［5］。目前陈旧性肛裂首选手术治疗，国内有诸如扩肛法、纵切横缝术、肛裂切除术及内括约肌切断术等多种手术方式，这些术式各有所长，又各有不足之处［6］。扩肛术虽钝性牵拉肛周组织，但不能拉断内括约肌，无法根本解除内括约肌痉挛，反而会损伤肛管局部血管淋巴组织，致其变性黏连造成肛管挛缩，致病情复发加重［7］。纵切横缝术创口恢复较快，但术后疼痛较重，便后缝线切割皮肤易致伤口裂开感染，反而形成陈旧性肛裂的主要原因之一。肛裂切除术虽然能切除感染的病灶，但其无法解除肛门内括约肌痉挛，造成术后复发率高，导致治疗效果欠佳［8］。侧位内括约肌切开术是临床上应用最广泛的手术方式，但是该术式存在创伤大、疼痛剧烈、易出血、感染及复发率高等不足之处［9］，其原因在于侧位内括约肌切断术需全层切断健康的内括约肌，创伤较大，往往会不同程度地影响肛门的自制功能，同时由于在盲视下操作，虽然切断了内括约肌下缘，但无法明确掌握切断的宽度，易造成内括约肌离断不完全，导致术后复发，而且盲视下操作具有一定的盲目性，易导致创口内血肿［10－12］;另一方面，由于肛门部的神经末梢较为丰富，且对疼痛十分敏感，因此上述手术方式往往造成术后肛门持续而剧烈的肛门疼痛，术后肛门创面水肿、淤血、炎症等刺激进一步加重术后肛门的疼痛，术后肛门的剧烈疼痛不仅加重括约肌痉挛，而且影响换药时对创面的处理，加重感染，感染的加重进一步增加患者肛门部的疼痛，最终形成“疼痛－括约肌痉挛－疼痛加剧”的恶性循环，导致陈旧性肛裂经久不愈［13］。相关研究［14－15］表明，肛裂切除黏膜下移术与内括约肌切断术疗效相当，目前已在西方国家广泛应用，但是目前在国内鲜有相关临床报道。研究对象中采用肛裂切除黏膜下移术的患者术后肛门疼痛、创面水肿、创面渗液的消失时间明显短于对照组，创面愈合的时间明显快于采用肛裂切除术的患者;术后14 d采用肛裂切除黏膜下移术患者的临床疗效明显优于采用肛裂切除术的患者。其原因在于肛裂切除黏膜下移术将直肠黏膜下移覆盖肛裂创面，缩小手术创伤范围，将粪便和术后创面有效隔开，有效减少粪便对术后创面的刺激和污染，减少炎症刺激，降低内括约肌痉挛的发生率，促进创面的愈合。创面愈合的加快减少了局部瘢痕增生，创面愈合后弹性好，减少复发。虽然肛裂切除黏膜下移术取得了满意的临床疗效，但是其并不是适合所有的陈旧性肛裂，其仅适用于保守治疗无效的陈旧性肛裂，特别是伴有良性肛管狭窄者。而对局部感染化脓或合并皮下瘘的肛裂应避免采用肛裂切除黏膜下移术。

综上所述，肛裂切除黏膜下移术能明显减轻陈旧性肛裂患者术后疼痛等不适，其能起到促进创面的愈合，减少患者的痛苦，提高患者术后生活质量的作用，值得临床推广。

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