降低破伤风皮试结果假阳性率的方法探讨

卢瑞彩（广州新海医院外一科，广东广州510300）

一旦发生创伤、烧伤、动物咬伤，为避免感染破伤风，患者常需注射破伤风抗毒素（TAT）或破伤风人体免疫球蛋白。因抗破伤风免疫球蛋白制备复杂，来源较少，尚不能普遍应用，所以TAT仍为预防和治疗破伤风的主要药物。TAT对人体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后容易出现过敏反应，因此，用药前必须做过敏试验。在临床工作中，作者发现TAT皮肤试验（皮试）假阳性率有增加的趋势，使相当一部分人失去了一次性注射TAT的机会，而不得不选择脱敏或破伤风免疫球蛋白注射，不仅增加了患者的痛苦和经济负担，也加重了护士的工作量。为此，本科参考有关文献并结合临床实践，统一操作流程和判断标准，经过300例患者临床观察，皮试阳性率显著下降，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月至2013年3月进行TAT注射患者300例，其中男163例，女137例；年龄3～70岁。

1.2 方法

1.2.1 药品储存管理 TAT是生物制剂，应在2～8℃冰箱中避光保存，温度过高或过低均会影响药物效果。注射前要认真检查药物质量，发现安瓿有裂纹、标签模糊不清，制剂有混浊、沉淀、超过有效期均不得使用，避免因药物变质导致的与机体本身无关的过敏反应。

1.2.2 皮试液配制方法

1.2.2.1 选择正确的稀释液 配制 TAT皮试液的溶媒应选用0.9%氯化钠注射液，避免使用注射用水。因为注射用水为低渗溶液，容易引起组织细胞水肿，增加局部疼痛，疼痛刺激又会使局部皮肤充血、潮红，增加假阳性率的发生。而0.9%氯化钠注射液为等渗液，与组织液混合时细胞体积无明显变化，疼痛反应较轻[1]；用0.9%氯化钠注射液作为溶媒，皮试液的假阳性率比注射用水低62.6%[2]。因此，在配制 TAT 皮试液时应选用 0.9%氯化钠注射液作为最佳溶媒。

1.2.2.2 准确配制皮试液 皮试液的浓度直接影响皮试结果，使用高浓度皮试液做皮试时可大大增加出现假阳性的概率。现行大多数厂家生产的规格为1 500 U的TAT制剂每支都不足1 mL，按教科书规定的配制方法（直接抽取TAT原液0.1 mL稀释至1 mL）[3]进行皮试时，其皮试液浓度往往超过了150 U。因此，为保证准确的皮试浓度，需将TAT原液加生理盐水至1 mL后再进行皮试液的配制。另外，由于TAT为生物制剂，按传统方法（先吸取一定量的TAT后再吸取稀释液）配制时容易产生大量泡沫，泡沫占据了注射器一定的空间，使吸入的稀释液剂量减少，从而使皮试液的浓度升高，影响皮试结果[4]，易造成假阳性。本科改进为用1 mL注射器先抽取0.9%氯化钠注射液0.9 mL，然后再吸取TAT液0.1 mL，可以有效避免注射器内产生泡沫，使皮试液浓度更加准确。

1.2.3 选择合适的注射部位和注射方法 传统的注射部位在前臂内侧与皮纹垂直进针，患者往往感觉疼痛强烈，根据文献报道采用在前臂掌侧腕横纹上三横指正中处与腕横纹皮肤平行进针做皮内注射，患者普遍反映无痛或微痛[3，5]。因为此处神经末梢分布少，皮肤感觉不敏感，采用顺皮纹进针，不仅机械性损伤小，而且药物顺流阻力小，减轻了对局部皮肤的刺激，从而降低了TAT皮试的假阳性率。

1.2.4 选择正确的局部皮肤消毒方法 根据皮内注射规范，皮试前以注射点为中心，用75%乙醇向外螺旋消毒5 cm，待干。在临床工作中，发现有时皮试部位出现红晕大小的范围恰是75%乙醇消毒的范围，到底是75%乙醇过敏，还是TAT过敏，很难区别。本组皮试对象采用李淑华[6]报道方法，先用75%乙醇棉签消毒注射部位皮肤后，再用生理盐水棉签擦拭注射部位皮肤，直径不超过乙醇消毒范围5 cm，然后做TAT皮试，既达到了皮肤消毒的目的，又排除了由于乙醇对皮肤的刺激造成的干扰，可降低TAT皮试假阳性率。

1.2.5 规定统一的观察标准

1.2.5.1 避免与青霉素皮试观察标准相混淆 由于惯性思维，临床医护人员常会拿青霉素皮试的观察标准来判断TAT皮试结果，这种判断标准增加了TAT皮试假阳性的比例。教科书规定破伤风皮试判断标准[3]：（1）阴性为局部无红肿，全身无异常反应。（2）阳性为皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm，红晕范围直径超过4cm，有时出现伪足、瘙痒、全身变态反应。教科书明确规定了破伤风皮试观察结果与青霉素皮试观察结果在出现硬结和红晕范围方面有明显不同。

1.2.5.2 破伤风皮试统一观察标准 参照教科书规定和总结临床经验，本科统一使用的破伤风皮试结果观察标准，见表1。

1.2.6 观察时间 根据教科书规定，皮试观察时间为TAT皮试后20min[3]，观察过早、过晚都会影响判断结果。有作者通过临床观察发现TAT皮试后15 min的反应最为强烈，假阳性率最高，延时观察10～15 min，假阳性率明显降低[7-8]。本科规定对可疑阳性者可适当延迟观察至30 min，以减少假阳性结果的发生。

1.2.7 增强责任心 在目前医患关系高度紧张的情况下，护理人员往往为了避免医疗纠纷的发生，在判断结果时宁左勿右，也是皮试阳性率明显增加的重要原因。对疑似假阳性患者，采用“延时观察法”[7-9]后仍可疑阳性者，统一用0.9%氯化钠注射液在对侧手臂做对照皮试，出现相同结果可判断为阴性，大大降低了因医护人员主观因素造成的假阳性的发生。

表1 破伤风皮试统一观察标准

2 结 果

采取改进的新方法配制皮试液、确定最佳观察时间、统一判断标准及注射方法后，经临床应用和观察，300例患者中，阳性（+）21例，阳性率仅占7.0%，对这部分皮试患者采用脱敏注射方法，无一例发生过敏反应，达到强阳性（++）者仅1例，使TAT注射率达 99.7%。

3 讨 论

TAT是创伤患者中广泛使用的药物，本科通过加强药物的贮存管理，改进皮试液配制方法，选择最佳注射部位、注射方法和观察时间，确定统一的判断标准，明显降低了TAT皮试结果假阳性率，使TAT注射率达99.7%，大大地增加了患者的用药机会，既消除了患者担心感染破伤风的恐惧心理，又避免了因TAT皮试结果假阳性而采用脱敏多次注射带来的痛苦，不仅节省了患者的住院时间和费用，还节约了医院的人力、物力资源。

[1]曹娅红.破伤风皮试分析[J].现代中西医结合杂志，2010，19（8）：978-979.

[2]王玉芝.注射用水和生理盐水配制青霉素皮试液皮试假阳性率比较[J].实用护理杂志，1995，11（3）：3.

[3]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2006：277-278.

[4]苏月巧，郑荣坤，赵连萍.破伤风皮试液不同配制方法的比较观察[J].护理实践与研究，2006，3（8）：78-79.

[5]闫玉霞.破伤风抗毒素过敏试验进针方法的改进[J].黑龙江护理杂志，1999，5（4）：83.

[6]李淑华.破伤风抗毒素皮试皮肤消毒方法改进的效果[J].实用临床医学，2006，7（8）：150-151.

[7]刘慧芝，贾心红，王振华，等.破伤风抗毒素皮试结果判断及脱敏法的研究[J].齐鲁护理杂志，1999，5（2）：1-2.

[8]黄明和.破伤风抗毒素皮内试验假阳性的临床探讨[J].护士进修杂志，1998，13（2）：37-38.

[9]李文素，张梦云.破伤风抗毒素皮试结果判断和注射方法分析[J].河北医药，2012，34（3）：471-472.