外固定架治疗桡骨远端不稳定性骨折效果分析

李继庆，张林村，散军成，刘 琦，陈 祥，罗 文，谭 侃（解放军第四七七医院骨科，湖北 襄阳441021）

桡骨远端不稳定性骨折在临床上较常见，尤以中老年女性多见。多采用闭合复位石膏外固定，石膏固定后部分患者周围软组织肿胀消退后容易出现石膏松动引起骨折再移位，不稳定性骨折移位更加多见，骨折移位率达15.2%～42.5%[1-2]。随着外固定架的广泛应用，本院对2009 年5 月至2012 年4 月收治的18 例桡骨远端不稳定性骨折患者给予外固定架治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18 例患者中男6 例，女12 例；年龄31～76 岁，平均55.8 岁，30～45 岁2 例，＞45～60 岁11 例，60 岁以上5 例。创伤原因：摔伤10 例，车祸伤6 例，其他伤2 例；按国际内固定研究学会AO 分型标准，B3 型3 例，C1 型5 例，C2 型6 例，C3 型4 例。桡骨远端骨折12 例，伴尺骨远端骨折6 例。闭合性骨折16 例，开放性骨折2 例。

1.2 治疗方法 18 例患者均采用闭合复位或有限内固定，再用外固定架固定。采用臂丛麻醉，上止血带，在C 形臂X 射线机透视下行手法复位。手法复位不理想者在骨折处穿入克氏针撬拨复位或克氏针固定骨折碎块，复位过程中一方面矫正成角、缩短、侧方、旋转移位，同时，注意维持桡骨关节面平整、掌倾角、尺偏角及下尺桡关节复位。在牵引状态下在第2 掌骨背外侧做间距为3.0 cm、长约0.5 cm 皮肤小切口，在食指伸肌腱外侧分离皮下组织直达骨膜，套筒保护下垂直于第2 掌骨平行钻入2 枚直径为2.5 mm 螺纹固定针；距离桡骨远端关节面5～6 cm 和9～10 cm 于桡骨背外侧各切开约0.5 cm，避开深层肌腱，钝性分离达骨膜，分别平行钻入直径为3.0 mm 螺纹固定针，根据骨折类型固定于复位最佳位置，用2 个连接杆连接固定。C 形臂X 射线机透视显示，18 例患者中达到近似解剖对位8 例，达到功能复位7 例，复位不够满意、仍然有部分移位3 例。手术前、后X 射线片及术后正侧位图片见图1～3。

1.3 术后处理 术后当天即行手指功能锻炼。常规给予抗感染、消肿、止血等治疗，患肢抬高，钉孔每天消毒3 次。住院时间3～10 d。术后，出院2、4、8、12 周复查X 射线片。对于早期再次移位者及时行手法矫正，调整固定角度。3～4 周将腕关节置于功能位。18 例患者中8 周去除外固定架16 例，10 周去除外固定架2 例。术后尽早行手、肘、肩功能锻炼，避免上肢无损伤关节的失用性功能障碍。

1.4 随访时间18 例患者均得到随访，随访时间5～9 个月，平均7 个月。

图1 手术前正侧位X 射线片

图2 术后正侧位图片

图3 术后正侧位X 射线片

2 结 果

18 例患者6～10 周骨折临床愈合，平均愈合时间7.3 周。无神经、血管、肌腱损伤，无固定针断裂等情况。其中钉道感染2 例，经过局部换药治疗愈合，1 例骨质疏松患者第2 掌骨固定针松动，更换位置同时固定第3 掌骨后继续固定直至愈合。18 例患者中优12例，良3 例，中1 例，差2 例，优良率为83.3%（15/18）。

3 讨 论

Colles 骨折（即桡骨下端骨松质骨折）临床常见，尤以中老年女性多见，青壮年多因高能量损伤引起，老年患者以低能量损伤为主。从解剖学上讲，桡骨远端关节面上方2～3 cm 处腕关节活动频率高[3]，功能恢复要求较高。治疗方法有手法复位石膏外固定、小夹板固定、经皮克氏针穿刺固定、开放复位克氏针或钢板内固定等。多数Colles 骨折经保守治疗可达到满意效果，对于粉碎性、不稳定性、开放性骨折复位困难，不能恢复关节面平整，复位后因为前臂肌肉收缩而无法维持复位，用石膏或小夹板固定则无法达到有效的疗效，容易出现关节面塌陷、再移位、畸形愈合等。Kapoor等[1]报道，对于桡骨远端粉碎性骨折多采用有限内固定方法进行关节内骨折的复位，并以外固定架固定取得良好效果。

严重粉碎性骨折开放复位内固定缺点为开放手术损伤骨折块血循环，广泛的剥离损伤了周围组织循环，增加了不稳定因素。有时无法达到满意复位而勉强使用内固定物，术后不得不使用石膏外固定，不能早期进行功能锻炼，造成组织粘连加重，严重影响腕、手部功能恢复，甚至出现腕关节功能丧失。严重粉碎性骨折开放复位克氏针或钢板固定、植骨后也可出现较高概率的骨不连[3]，同时，开放性手术易发生感染、皮肤坏死、骨髓炎等并发症。

桡骨远端外固定支架的应用明显减少了手术并发症[4-5]。外固定架根据韧带间接复位的力学原理，在牵引时韧带张力加大，将骨折片间接复位，并维持复位效果，使用外固定架固定，即使麻醉失效后仍然保持原来长度和张力，维持骨折复位效果[6]。良好的麻醉使肌肉组织对抗力量减弱，牵引后手法整复骨折，在维持良好复位的情况下测量固定针进入的位置和角度，使用连接杆固定，能够有效保证复位的有效性和持续性。骨折断端不切开复位，最大限度地保护了周围软组织[7]，分离的骨折块可用克氏针撬拨复位并用克氏针辅助固定，较大的不稳定骨折碎块可用4.5 mm 空心钉辅助固定。

使用外固定架的体会：（1）早期手术固定。受伤至手术时间0～7 d，延误治疗后腕、手部肿胀明显，形成水泡，使手法复位难度加大，容易发生皮肤感染，甚至无法手法复位。本组14 例患者为急诊治疗，待全身情况稳定、4～7 d 后行外固定架治疗4 例，受伤超过7 d 以上的复位较为困难。（2）关节面复位不满意的处理。关节面移位大于2.0 mm 时，一方面在牵引时伸屈活动腕关节，通过相互挤压作用恢复桡骨远端关节面的平整；另一方面使用克氏针撬拨复位，外固定支架安装完毕后再拔出克氏针或使用克氏针辅助固定。本组3 例患者术后克氏针尾端埋于皮下，3～4 周后拔出，不影响早期功能锻炼。（3）操作顺序。先复位再穿螺纹固定针，术中至少需要2～3 名助手协助复位并维持复位， 此时再安装外固定支架。（4）第2 掌骨的固定针必须有一定的强度，否则在功能锻炼时容易出现移位、甚至折断。进针方向在桡背侧，螺纹固定针与冠状面呈45°，这样可以避开重要组织结构、距离掌骨桡骨最浅，术后最大限度地进行功能锻炼。（5）明显骨质疏松者慎用外固定，本组1 例骨质疏松患者第2 掌骨固定针松动，更换位置后将第2、3 掌骨一同固定，直至愈合，但愈合时间较长。（6）各个固定针应受力均匀，否则受力大的固定针易早期松动、钉道感染。

总之，外固定支架治疗的适应证广，创伤小，操作简单，手术时间短，出血少，对骨折周围的组织干扰小，有利于骨折愈合及周围组织愈合，术后能早期进行功能锻炼，减少感染、骨不连、腕部畸形、腕关节及手指功能障碍等并发症，可取得良好的治疗效果。

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